Меню

Статус локалис при акне

Локальный статус

Поражение кожи острого воспалительного характера. Сыпь обильная локализуется на коже лица (височных области, областях лба и щек), верхней части грудной клетки, а так же по всей поверхности спины (себорейные зоны).

Сыпь симметрична, полиморфна, представлена первичными морфологичными элементами: эритемой, комедонами, узлами различного размера, папулами, пустулами. В основании элементов – воспалительная инфильтрация.

Вторичными: корками, чешуйкми, рубцами

Высыпания располагаются равномерно, преобладает эритема, на фоне которой видны многочисленные папулы и пустулы, многие из которых покрыты корками.

Эритема занимает всю зону поражения, имеет неправильные очертания, плоскую форму, резко отграничена от интактной кожи, насыщенного касного цвета, ее поверхность гладкая, плотноватой консистенции.

Величина папул от булавочной головки до размера с горошину, некоторые папулы сливаются между собой и образуют конглобаты размером до 3 см, ярко-красного цвета, величина пустул 1-3 мм. Форма папул полушаровидная, а пустул коническая, они имеют округлые очертания. Папулы ярко-красного цвета, с шероховатой поверхностью, плотной консистенции. Пустулы красного с гнойно-геморрагическим содержимым, напряженные. Узлы овоидной формы, плотной консистенции, ярко розового цвета, около 2-3 см.

Корки плоские, округлые, желтоватые, шероховатые, деревянистой консистенции не превышают 5 мм.

Чешуйки мелкопластинчатые, располагаются рыхло, легко, безболезненно удаляются.

Рубцы плоские, размеры соответствуют предшествующим первичным элементам.

В области лба, щек наблюдается блеск, как результат гиперпродукции кожного сала(себорея).

Слизистые оболочки не поражены. Волосы густые, жесткие, присутствует жирный блеск, склеиваются образуя пряди.

Субъективно пациент ощущает эффект стянутости кожи, болезненность при пальпации элементов высыпания.

Предварительный диагноз

Клинический диагноз: Обыкновенные угри (acne vulgaris).

Осложнения: не выявлено

Сопутствующие заболевания: не выявлено

План обследования

1. Клинический анализ крови.

5. Биохимический анализ крови

6. Бактериологический посев из очага поражения

7. Консультация гастроэнтеролога

8. Консультация эндокринолога.

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.

1. Клинический анализ крови.

эритроциты – 4,3*10 12 /л (Н=4,0-5,0*10 12 /л)

лейкоциты – 5, 3*10 9 /л (Н=4,0-9,0*10 9 /л)

тромбоциты – 200*10 9 /л (Н=180-320*10 9 /л)

цветовой показатель – 0,7 (Н=0,85-1,05)

гемоглобин – 150 г./л (Н=130-160 г./л)

удельный вес – 1,020 (н=1,001-1,040)

эпителий – 1-2 в поле зрения

лейкоциты – 1-3 в поле зрения

3. Кал на яйца глистов – отрицательный

4. ЭДС крови – реакция ЭДС отрицательна.

5. Биохимический анализ крови:

Кеатинин – 75 мкмоль/л (Н=44-96 мкмоль/л)

Мочевина – 4,5 мкмоль/л (2,8 – 7,2 мкмоль/л)

Глюкоза – 4,5 ммоль/л (Н=3,3-5,5 ммоль/л)

6. Бактериологический посев из очага поражения – возбудитель не обнаружен

7. Консультация гастроэнтеролога: патологии ЖКТ не выявлено.

8. Консультация эндокринолога: нарушений со стороны эндокринных органов не выявлено.

источник


Больная жалуется на повышенную жирность кожи, угревые высыпания на коже лица, подбородка, щёк, общую слабость. Со стороны других органов и систем жалоб нет.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больной себя считает с 1990 года, когда впервые обратилась в кож-вен. диспансер с жалобами на угревые высыпания на лице ( подбородке, щёках ) папуло-пустулёзного характера. Больная была госпитализирована в кож-вен. диспансер, где ей проводилась антибактериальная и симптоматическая терапия. В периоды возникновения заболевания 2-3 раза в год, находилась на стационарном лечении в кож-вен. диспансере. Последнее обострение в мае этого года. Данное обострение началось 29 августа. 3 сентября обратилась в кож-вен. диспансер с жалобами на повышенную жирность кожи, угревые высыпания на коже лица, подбородка, щёк, общую слабость. Была госпитализирована в стационар в кож-вен. диспансера.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Богучарская Галина Александровна родилась в 1970 году в г. Минске. Росла и развивалась без отклонений, соответственно возрасту. В умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. В 6 лет пошла в школу. После окончания школы, поступила в Белорусский государственный экономический университет, который закончила в 1992 году. С 1992 года до настоящего времени работает в Белбизнессбанке. Замужем, имеет дочь (5 лет). Проживает с мужем и дочерью в благоустроенной 3-х комнатной квартире.

Из перенесенных заболеваний отмечает хронический гастрит, хронический тонзиллит, хронический гайморит. Туберкулез, венерические болезни отрицает. Вредных привычек не имеет.

Условия работы: работа связана с нервным напряжением и длительной работой за компьютером.

Условие быта: питание регулярное.

Аллергологический анамнез: не отягощен. Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает.

Наследственный анамнез: отец страдал схожим заболеванием до 40 лет.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Положение больной активное. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое, питание соответствует возрасту и полу.

Кожные покровы не затронутые патологическим процессом чистые, теплые, сухие, тургор тканей хороший. Видимые слизистые оболочки розовые. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Волосяной покров развит по женскому типу. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Деформации черепа отсутствуют, движения шейного отдела позвоночника в полном объеме. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос, свободное. Тип дыхания – грудной. Частота дыхания – 16 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены.

Данные пальпации: пальпация безболезненна, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Данные сравнительной перкуссии: в симметричных участках над обеими легкими при перкуссии слышен одинаковый легочный звук.

Данные топографической перкуссии:

1. верхняя граница легких: спереди (справа и слева) на 3 см выше середины ключицы по m. sternocleidomastoideus, сзади (справа и слева)  на уровне остистого отростка CVII.

2. ширина полей Кренига: слева – 5 см, справа – 5 см.

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

на уровне остистого отростка ThXI

4. Подвижность нижнего края легких по среднеподмышечной линии (справа и слева) 6 см.

Данные аускультации: дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Частота пульса 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка эластичная, пульс одинаковый на обеих лучевых артериях.

Осмотр области сердца: сердечный горб, сердечный толчок, патологическая пульсация в области сердца не выявлены. Набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствуют.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье по среднеключичной линии, локализованный, его площадь менее 1 см 2 , толчок нормальной величины и силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Перкуссия: границы относительной тупости сердца:

5-ое межреберье – 9 см влево от срединной линии;

3-е межреберье – 6 см влево от срединной линии;

2-е межреберье – 2,5 см влево от срединной линии;

4-ое межреберье – 3,5 см вправо от срединой линии

3-е межреберье – 3 см вправо от срединной линии

2-е межреберье – 2,5 см вправо от срединной линии

границы абсолютной тупости сердца:

правая: в 4-м межреберьи – по левому краю грудины

левая: в 5-м межреберьи – на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет.

Артериальное давление на правой и левой руке 120 /80 мм рт.ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Зубы санированы. Язык влажный, не обложен. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, миндалины не выходят за пределы небных дужек, бледно-розовые, лакуны свободные. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной формы, в акте дыхания не участвует. Пупочное кольцо не расширено. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.

Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, безболезненная при пальпации. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 1,5 см, гладкая, безболезненная при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Читайте также:  Лечение акне у подростков косметолог

При перкуссии: тимпанит, притупления в отлогих местах нет, свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

При аускультации: перистальтика прослушивается. Большая кривизна желудка методом шороха определяется на 2 см выше пупка.

Печень : Видимое выбухание и пульсация печени отсутствует. Размеры печени по Курлову: – по linea medioclavicularis dextra – 9 см

– по linea mediana anterior – 8 см

– по левой реберной дуге – 7 см.

При пальпации: печень не выходит за край реберной дуги, пальпируется ее нижний край- гладкий, мягкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера-Грекова, Кера отрицательные.

Поджелудочная железа : при пальпации болезненность в проекции поджелудочной железы отсутствует. Селезенка не пальпируется.

– поперечник (по среднеподмышечной линии) – 6 см

При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Выпячивание выше и ниже пупартовой связки отсутствует. Половые органы развиты по женскому типу. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

При пальпации щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, безболезненная. Экзофтальма и тремора пальцев рук нет. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание ясное, память, речь не нарушены. В контакт вступает легко; во времени ориентируется. Сон спокойный. Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Носогубные складки не сглажены, симметричны. Сухожильные рефлексы сохранены и симметричные с обеих сторон. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Дермографизм белый. В позе Ромберга устойчива.

МЕСТНЫЙ СТАТУС ЗАБОЛЕВАНИЯ

Кожа лица, подбородка, щёк жирная с расширенными порами, обильно обсыпана гиперемированными папуло-пустулёзнными, конглобатными, абсцедирующими угрями. Процесс носит полиморфный несимметричный характер. Очаги представляют собой остроконечные розово-красные папулы размером от просяного до чечевичного зерна, которые при появлении на их вершине гнойничка переходят в пустулы, в некоторых местах сыпь имеет сливной характер, образуя конглобатные и абсцедирующие угри размером 1 см и более ливидного, синюшного цвета сливающиеся в гроздевидные конгломераты. В некоторый местах гнойнички ссыхаются в корки. На коже лица не затронутой патологическим процессом определяются рубцовые изменения.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови от 16.09.03 г.

2. Общий анализ мочи от 16.09.03 г.

Плоский эпителий – 2-3 в поле зрения

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения

3. Анализ кала на яйца глист от 17.09.03 г.

4. Биохимический анализ крови от 17.09.03 г.

Билирубин общий 19,3 мкмоль/л

5. Реакция Вассермана от 17.09.03 г.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

На основании жалоб больной (на повышенную жирность кожи, угревые высыпания на коже лица, подбородка, щёк, общую слабость), анамнеза заболевания (больной себя считает с 1990 года, когда впервые обратилась в кож-вен. диспансер с жалобами на угревые высыпания на лице ( подбородке, щёках ) папуло-пустулёзного характера. Больная была госпитализирована в кож-вен. диспансер, где ей проводилась антибактериальная и симптоматическая терапия. В периоды возникновения заболевания 2-3 раза в год, находилась на стационарном лечении в кож-вен. диспансере. Последнее обострение в мае этого года. Данное обострение началось 29 августа. 3 сентября обратилась в кож-вен. диспансер с жалобами на повышенную жирность кожи, угревые высыпания на коже лица, подбородка, щёк, общую слабость. Была госпитализирована в стационар в кож-вен. диспансера.), учитывая наследственный анамнез ( отец страдал схожим заболеванием до 40 лет.), местного статуса заболевания (кожа лица, подбородка, щёк жирная с расширенными порами, обильно обсыпана гиперемированными папуло-пустулёзнными, конглобатными, абсцедирующими угрями. Процесс носит полиморфный несимметричный характер. Очаги представляют собой остроконечные розово-красные папулы размером от просяного до чечевичного зерна, которые при появлении на их вершине гнойничка переходят в пустулы, в некоторых местах сыпь имеет сливной характер, образуя конглобатные и абсцедирующие угри размером 1 см и более ливидного, синюшного цвета сливающиеся в гроздевидные конгломераты. В некоторый местах гнойнички ссыхаются в корки. На коже не затронутой патологическим процессом определяются рубцовые изменения), лабораторных и инструментальных методов исследования (воспалительные изменения крови) можно поставить диагноз: Себорея; осложнённая угревой папу

од в организме увеличивается содержание андрогенов вследствие возрастных изменений функций передней доли гипофиза, коры надпочечников, половых желез, в результате чего нарушается биосинтез, химический состав, консистенция, секреция липидов, а также процесс выделения кожного сала сальными железами. Имеет место повышенная кератинизация клеток эпителия. Определенная роль в развитии заболевания отводится стрептококкам, стафилококкам, коринебактериям, дифтероидам, обитающим в выводных протоках сальных желез. Себорея протекает более тяжело и упорно при заболеваниях органов пищеварительной системы ( гастриты, ЯБ желудка и 12- перстной кишки и т. д.), а также при хронической фокальной инфекции ( тонзиллит, синуситы, отит и др.), гиповитаминозах ( А и С), несоблюдении правил гигиены кожи. Усиление тонуса парасимпатического отдела нервной системы также сопровождаются гиперсекрецией сальных желез и увеличением липидов на поверхности кожи. Себорея нередко может осложняться перхотью, себорейным облысением, комедонами, угрями, атеромами.

Вульгарные угри являются частым осложнением себореи. Возникают в возрасте 12-17 лет, сохраняются до 25-35 лет и дольше. Их этиопатогенез аналогичен таковому себореи. Воспалительный процесс в сальных железах вызывают эпидермальный стафилококк, особенно анаэроб Corynebacterium acnes. В развитии обыкновенных угрей важная роль также принадлежит реактивности кожи, анатомическим и функциональным особенностям сальных желез, нарушению иммунного состояния человека. Локализуются угри на лице, верхней части груди, на спине, в области висков, иногда на волосистой части головы, где имеются крупные сальные железы.

ЛЕЧЕНИЕ

При лечении заболеваний проводят мероприятия, направленные на смягчение проявлений себореи ( рациональная диета, лечение заболеваний ЖКТ, нарушений функций эндокринных желез, стимулирование иммунитета и т. д.). При пустулезных и др. тяжелых формах угрей целесообразно назначать аутогемотерапию, пирогенал, антистафилококковый Ig, стафилококковую вакцину, антифагин, анатоксин или нор

8. Rp. Sol. Xantinoli nicotinatis 15% – 2 ml

«Дисоль» 400,0 вв 1 раз в день N2

9. Стафилококковый иммуноглобулин 3,0

1) Паста Григорьева, наружно 5 раз в день на область высыпаний.

источник

Обыкновенные угри (acne vulgaris). Конглобатная форма. Тяжелой степени

Понятие и общая характеристика, основные причины и предпосылки появления и развития обыкновенных угрей. Клиническая картина и симптомы данного заболевания, принципы постановки диагноза. Схема лечения и прогноз на выздоровления, методы профилактики.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинический диагноз: Обыкновенные угри (acne vulgaris). Конглобатная форма. Тяжелой степени.

1. Жалобы больного при поступлении в клинику

На покраснение, жирность кожи, уплотнения с гнойным содержимым на коже лица, груди, спины. Ощущения стянутости кожи. Болезненность при надавливании.

2. История настоящего заболевания

Заболел в декабре 2013 года, когда появились высыпания на лице в области щек и лба, а так же на спине. Высыпания имели вид узлов, пузырьков с молочно белым содержимым вокруг них имелось покраснение, а так же отмечает появления черных точек. Начало заболевания связывает с отдыхом в Тайланде в ноябре 2013 года. Обратился к дерматологу г. Находка, амбулаторно лечился в течении двух недель (названия лекарственных веществ больной не помнит), положительного эффекта не наблюдалось, появились новые высыпания на спине и лице. Был направлен в детскую хирургическую больницу г. Владивосток. 15.04.2014 поступил в ГБУЗ «КДКБ №1» ЭХО №2. В условиях стационара получал лечение местно в течении двух недель, отмечает ухудшение состояния (появились высыпания в верхней части груди). 30.04.2014 больной был направлен в ГАУЗ «Краевой клинический кожно-венерологический диспансер», где в данный момент проходит лечение.

Читайте также:  Убрать пятна и рубцы от акне

Родился 15.07.2001 года в г. Находка, в срок. Единственный ребенок в семье. Физически и психически развивался нормально. Со слов больного ходить, говорить, посещать школу начал своевременно. В 2007 году пошел в первый класс. В данный момент обучается в школе №14 г. Находка, 7 классе. Последние 4 года занимается в футбольной секции. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные: однокомнатная квартира. Живет с родителями.

Алиментарный анамнез: питания регулярное, количество умеренное, хорошего качества, домашнее, без избытка солей и жиров.

Перенесенные заболевания: В 2011 году перенес пневмонию, 2012 имел место перелом левой малоберцовой кости.

Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает, ОРЗ нечасты (не более 1 раза в год). Оперативные вмешательства отрицает.

Семейный анамнез: Отец, мать последние 5 лет за медицинской помощью не обращались.

Наследственность: У матери в момент полового созревания наблюдались высыпания (узелки, папулы, везикулы) на коже лица, спины.

Бабушка болела сахарным диабетом.

Эпидемиологический анамнез: в ноябре 2014 года в течении 3 недель находился в Тайланде.

Привычные интоксикации: больной не курит, спиртные напитки не употребляет. Употребление наркотиков и сильнодействующих препаратов отрицает.

Аллергологический анамнез: Все лекарственные средства переносит хорошо. На пыльцу, шерсть животных, домашнюю пыль аллергии нет. Продукты и напитки больной переносит хорошо, на запах цветов и косметических препаратов не реагирует.

4. Объективное исследование или настоящее состояние больного

Общий осмотр больного. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, выражение лица спокойное, телосложение правильное, конституциональный тип: астеник (эпигастральный угол острый). Рост = 170 см, вес = 53 кг.

Питание больного: хорошее. ИМТ = вес(кг)/рост 2 (м 2 ) = 53 кг/2,89м 2 = 18,3 кг/м 2 (уровень нормы ИМТ).

Кожные покровы: Имеются высыпания на коже лица, груди, спины. Кожные покровы вне очагов бледно-розового цвета; тургор кожи сохранен; влажность обычная, шелушение отсутствует. Слизистые оболочки бледно-розовые, без сыпи. Отеки отсутствуют.

Лимфатические узлы: Затылочные, подчелюстные, задние шейные, передние шейные, околоушные, подбородочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система: развита пропорционально. Тонус мышц сохранен. Болезненность при пальпации и движении отсутствует, дрожание или тремор отдельных мышц не наблюдается.

Кости: Наблюдается сколиоз грудного отдела позвоночника. Грудная клетка астенического типа. Пальцы в виде барабанных палочек, изменения концевых фалангов пальцев не наблюдается.

Суставы (межфаланговые, плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные, голеностопные и др.) нормальной конфигурации, местное повышение температуры и гиперемии в области суставов не наблюдается. Объем движений сохранен, движения свободные, болезненность, хруст, флюктуация отсутствуют.

Специальный осмотр (осмотр отдельных органов)

Голова правильной округлой формы, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны, надбровные дуги умеренно выражены. Тип оволосения головы и лица по мужскому типу, выпадение и поседение волос отсутствует.

Ширина глазной щели обычная, коньюктива бледно-розового цвета, влажная, чистая. Зрачки небольшой круглой формы, симметричные, реакция на свет прямая, содружественная, блеск газ умеренный, слезотечения нет, конвергенция не нарушена.

Нос не деформирован, искривлений носовой перегородки нет, слизистая бледно-розового цвета, умеренно влажная, выделения отсутствуют.

Губы влажные, бледно-розового цвета; трещин и язв в углах рта нет, сглаженности каймы губ не обнаружено.

Шея симметричная, щитовидная железа в размерах не увеличена, пальпируется в виде тонкой, эластичной пластинки (перешеек железы), ниже перстневидного хряща. При пальпации мягкой и эластичной консистенции, поверхность гладкая, железа безболезненная, не спаяна с подлежащими тканями.

Статистический осмотр: Наблюдается небольшое увеличение молочных желез. Грудная клетка астенического типа, надключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилегают к грудной клетки. Наблюдается сколиоз грудного отдела позвоночника.

Динамический осмотр: обе половины грудной клетки участвуют в дыхании. Дыхание смешанного типа, ритмичное, обычной глубины, без участия вспомогательной мускулатуры, частотой 18 раз в минуту.

Пальпация грудной клетки. Грудная клетка эластична, безболезненная. Ширина межреберных промежутков около 2 см. Голосовое дрожание одинаково проводится над всей поверхностью легких.

Сравнительная перкуссия легких. Над всей поверхностью легких выявлен ясный, легочный перкуторный звук во всех симметричных областях.

Топографическая перкуссия легких по методу Сокольского

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Высота стояния верхушек легких спереди

Высота стояния верхушек легких сзади

На уровне остистого отростка VII шей. позвонка

На уровне остистого отростка VII шей. позвонка

Подвижность нижнего края легких по всем опознавательным линиям – 5 см.

Аускультация легких. При сравнительной аускультации по всем топографическим линиям грудной клетки над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.

Над гортанью, трахей и в местах бифуркации трахеи над грудной клеткой выслушивается бронхиальное дыхание. Над правой верхушкой выслушивается смешанное дыхание.

Осмотр области сердца. Выбухания грудной клетки над областью сердца (сердечный горб) не обнаружено, сердечный толчок отсутствует, верхушечный толчок визуально не определяется. Других патологических пульсаций (аневризмы аорты и легочного ствола, аневризмы сердца) не выявлено.

Пальпация. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии. У больного верхушечный толчок нормальной высоты и силы не резистентный, составляет около 2 см в диаметре. Сердечный толчок не определяется. Симптом «кошачьего мурлыкания» в области верхушки и основания сердца не определяются.

1. Границы относительной тупости сердца (метод тихой перкуссии):

– правая граница: в IV межреберье по правому краю грудины;

– верхняя: на уровне III межреберья слева;

– левая: в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

2. Контуры сердечно-сосудистого пучка:

а) Правого (справа от грудины от I до IV межреберья)

– в I-III межреберьях контур отстает от передней срединной линии на 3 см;

– в IV межреберье граница контура отстоит от передней срединной линии на 4 см.

б) Левого (слева от грудины, с I по V межреберья)

– в I-II межреберьях граница контура отстоит от передней срединной линии на 3 см;

– в III межреберье граница контура отстоит от передней срединной линии на 3,5 см;

– в IV межреберье граница контура отстоит от передней срединной линии на 5 см;

– в V межреберье граница контура отстоит от передней срединной линии на 7 см.

3. Конфигурация сердца: нормальная

б) Поперечник сердца = 12 см

д) Ширина сосудистого пучка во II межреберье = 6 см.

5. Определение границ абсолютной тупости сердца (метод тишайшей посредственной перкуссии по Гольдшайдеру, с установкой пальца по Плешу).

а) Правая – 4 межреберье по левому краю грудины.

б) Верхняя – по нижнему краю IV ребра

в) Левая – на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные

Патологические шумы: отсутствуют.

Ритм сердца правильный. ЧСС 80 ударов в минуту.

Исследование артериального пульса

При пальпации лучевой артерии на правой и левой верхних конечностях разницы по наполнению, величине и времени появления пульсовых волн (рulsus differens) не выявлено. Стенка лучевой артерии эластичная. Частота пульса – 80 в минуту. Ритм правильный. Пульс нормального напряжения и наполнения, равномерный, нормальной формы. Дефицит пульса отсутствует.

Осмотр полости рта. Язык: влажный, розовый без налета. Десны: розового цвета, кровоточивости, изъязвления, рыхлости не отмечается. Зубы: белого цвета, без кариеса и налета. Слизистая оболочка зева: розового цвета, влажная, без налета, отечности, гиперемии не наблюдается; гнойные пробки на миндалинах отсутствуют. Углы губ без трещин, герпес не выявлен.

Читайте также:  Озонотерапия от акне результат

Осмотр живота. Живот нормальной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. Вздутий живота не выявлено. Видимая перистатика и антиперистатика отсутствует. Расширенных подкожных вен, метеоризма, грыж и расхождения прямых мышц живота не выявлено.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота по Образцову-Стражеско и Василенко

Кожа живота эластичная, тургор сохранен. Пальпация безболезненная, симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга отрицательный. При пальпации слабых мест передней брюшной стенки грыж и расхождения прямых мышц живота не выявлено. Симптом флюктации отсутствует.

Глубокая скользящая топографическая методическая пальпация кишечника и желудка по Образцову-Стражеско и Василенко.

1. Пальпация сигмовидной кишки: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра, диаметром около 2 см, не урчащий.

2. Пальпация слепой кишки: в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра, диаметром около 3 см, подвижность. Отмечается урчание.

3. Пальпация поперечно-ободочной кишки:

Пальпируется в виде гладкого, эластичного, безболезненного, умеренно плотного тяжа, диаметром около 3 см. Не урчащий.

4. Пальпация восходящей части ободочной кишки (бимануальная пальпация): не пальпируется.

5. Пальпация нисходящей части ободочной кишки (бимануальная пальпация): в левом фланке пальпируется нисходящий отдел ободочной кишки в виде гладкого, эластичного, безболезненного тяжа, диаметром около 3 см, подвижен. Урчания нет.

6. Пальпация желудка (проводится после определения границы): большая кривизна желудка пальпируется в собственно эпигастральной области, справа и слева от средней линии живота в виде дугообразной складки, мягкой консистенции на 2 см выше пупка, плеска нет. Малая кривизна не пальпируются.

Пальпация поджелудочной железы, метод по Гротту. Поджелудочная железа не пальпируется. Зоны Шафара, Губергрица-Скульского, Денсардена, Мийо-Робсона безболезненны. Симптомы поворота, Гротта, Френкеля и Керте отрицательны.

Перкуссия живота. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. Симптом Менделя не выявлен. Определяется желудочо-кишечный тимпанический звук. Притупления звука в отлогих местах нет.

Аускультация живота. Выслушивается продолжительная, умеренно-выраженная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины отсутствует. Систолический шум над брюшной аортой не выслушивается.

Исследование печени. При осмотре области проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья и эпигастральную область, ограниченного или диффузного выбухания нет. «Сосудистые звездочки», кровотечения, расширение анастомозов и кожных вен не выявлены.

Перкуссия печени по Курлову

Правая передняя подмышечная

9 см от мечевидного отростка

Между верхней и средней 1/3 расстояния от меч. отростка до пупка

Пальпация печени по Образцову-Стражеско и Василенко: край печени пальпируется в конце глубокого вдоха на 1 см ниже правой реберной дуги. Край мягкий, острый, безболезненный, ровный, бугристости нет. Пульсации не отмечается.

Расстояние между верх. и ниж. границами печени

Расстояние между верх. и ниж. границами печени

Соответствует нижней границе печени

Исследование желчного пузыря. При дыхательных движениях выпячивания или фиксации области желчного пузыря не образуются. При поверхностной пальпации живота болезненность передней стенки отсутствует. При глубокой пальпации отмечается небольшая болезненность, желчный пузырь не определяется. Симптомы Крувуазье, Ортнера отрицательные.

Исследование селезенки. При осмотре выбухания в области проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье отсутствуют. Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки: 1) длинник – 8 см 2) поперечник составляет 5 см.

1) Осмотр. В области поясницы органических выпячиваний не выявлено.

2) При пальпации в горизонтальном положении и в положении стоя (по Боткину) почки не пальпируются.

3) Верхние, средние, нижние с вертикальной линией, мочеточниковые точки безболезненны.

4) При перкуссии и пальпации мочевого пузыря орган не определяется.

Исследование нервно-психической системы. Сознание ясное. Интеллект нормальный. Речь ясная, правильная. Память хорошая. Координация движений не нарушена, походка свободная, судороги, параличи не беспокоят. Рефлексы сохранены. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц) отрицательны.

Эндокринная система. Щитовидная железа в размерах не увеличена, мягкой и эластичной консистенции, поверхность гладкая, безболезненная; не спаяна с подлежащими тканями. Глазные симптомы: экзофтальмные, Грефе (отставание глазного яблока при взгляде вниз), Мебиуса (слабость конвергенции), Дальримпеля (широкое раскрытие глазных щелей), Кохера (ретракция верхнего века при быстром переводе взгляда) не выявлены. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту, хорошо выражены. Изменений головы и конечностей, свойственных акромегалии нет. Ожирение, «стрии» не наблюдается. Пигментация кожных покровов, характерная для надпочечниковой недостаточности, отсутствует.

Поражение кожи острого воспалительного характера. Сыпь обильная локализуется на коже лица (височных области, областях лба и щек), верхней части грудной клетки, а так же по всей поверхности спины (себорейные зоны).

Сыпь симметрична, полиморфна, представлена первичными морфологичными элементами: эритемой, комедонами, узлами различного размера, папулами, пустулами. В основании элементов – воспалительная инфильтрация.

Вторичными: корками, чешуйкми, рубцами

Высыпания располагаются равномерно, преобладает эритема, на фоне которой видны многочисленные папулы и пустулы, многие из которых покрыты корками.

Эритема занимает всю зону поражения, имеет неправильные очертания, плоскую форму, резко отграничена от интактной кожи, насыщенного касного цвета, ее поверхность гладкая, плотноватой консистенции.

Величина папул от булавочной головки до размера с горошину, некоторые папулы сливаются между собой и образуют конглобаты размером до 3 см, ярко-красного цвета, величина пустул 1-3 мм. Форма папул полушаровидная, а пустул коническая, они имеют округлые очертания. Папулы ярко-красного цвета, с шероховатой поверхностью, плотной консистенции. Пустулы красного с гнойно-геморрагическим содержимым, напряженные. Узлы овоидной формы, плотной консистенции, ярко розового цвета, около 2-3 см.

Корки плоские, округлые, желтоватые, шероховатые, деревянистой консистенции не превышают 5 мм.

Чешуйки мелкопластинчатые, располагаются рыхло, легко, безболезненно удаляются.

Рубцы плоские, размеры соответствуют предшествующим первичным элементам.

В области лба, щек наблюдается блеск, как результат гиперпродукции кожного сала(себорея).

Слизистые оболочки не поражены. Волосы густые, жесткие, присутствует жирный блеск, склеиваются образуя пряди.

Субъективно пациент ощущает эффект стянутости кожи, болезненность при пальпации элементов высыпания.

6. Предварительный диагноз

Сопутствующие заболевания: не выявлено

1. Клинический анализ крови.

5. Биохимический анализ крови

6. Бактериологический посев из очага поражения

7. Консультация гастроэнтеролога

8. Консультация эндокринолога.

1. Клинический анализ крови.

эритроциты – 4,3*10 12 /л (Н=4,0-5,0*10 12 /л)

лейкоциты – 5, 3*10 9 /л (Н=4,0-9,0*10 9 /л)

тромбоциты – 200*10 9 /л (Н=180-320*10 9 /л)

цветовой показатель – 0,7 (Н=0,85-1,05)

гемоглобин – 150 г./л (Н=130-160 г./л)

удельный вес – 1,020 (н=1,001-1,040)

эпителий – 1-2 в поле зрения

лейкоциты – 1-3 в поле зрения

3. Кал на яйца глистов – отрицательный

4. ЭДС крови – реакция ЭДС отрицательна.

5. Биохимический анализ крови:

Кеатинин – 75 мкмоль/л (Н=44-96 мкмоль/л)

Мочевина – 4,5 мкмоль/л (2,8 – 7,2 мкмоль/л)

Глюкоза – 4,5 ммоль/л (Н=3,3-5,5 ммоль/л)

6. Бактериологический посев из очага поражения – возбудитель не обнаружен

7. Консультация гастроэнтеролога: патологии ЖКТ не выявлено.

8. Консультация эндокринолога: нарушений со стороны эндокринных органов не выявлено.

8. Дифференциальный диагноз

Нарушение нейроэндокринной регуляции.

Патогенность, вирулентность штамма кокков, экзогенные факторы (поверхностные травмы; загрязнения кожи; переохлаждение и перенагревание орг-ма)

Эндогенные факторы (эндокринные расстройства, нарушение питания, углеводного обмена и др

Проявление вторичного сифилиса

Дисфункции желез внутренней секреции (гипофиза, надпочечников), нарушение функции вегетативной нервной системы, пищеварения, гиповитаминозы. Гиперфункция сальных желез (чрезмерное выделение андрогенов), Гиперплазия сальных желез, повышенное выделение кожного сала, ощелачивание среды, фолликулярный гиперкератоз, усиленное размножение различной микрофлоры.

Demodex folliculorum, у женщин старше 40 лет, патология ЖКТ, нейроэндокринные нарушения

Пневмококки, кишечная палочка и др

Фолликулярный гиперкератоз, нарушение процессов кератинизации, дисбаланс липидов, гиперактивность сальных желез, нарушение циркуляции половых стероидных гормонов.

Эритема, телеангиэктазии, узелки, пустула

Папулы, пустулы, фликтены, узлы, пузыри, эрозии

источник

Adblock
detector