Меню

Истории болезни по дерматологии акне

История болезни
Себорея, вульгарные угри

Саратовский государственный медицинский университет

Кафедра кожных и венерических болезней

Диагностирование себореи и вульгарных угрей

Куратор: студентка IV курса,

Дата поступления в стационар: 8 февраля 2008года

Диагноз при поступлении: Себорея, вульгарные угри

Жалобы при поступлении: кожные высыпания и болезненность в области лица, спины, груди при травматизации .

Считает себя больным с 2005 года, когда на фоне хорошего самочувствия начал замечать кожные высыпания, в виде узелков, на лице в области щёк. В дальнейшем процесс распространился на грудную клетку и спину. Новые высыпания возникали, как правило, на местах чистой, не пораженной кожи. В домашних условиях лечился без положительного эффекта лосьоном Клерасил .

По поводу заболевания больной обратился в Клинику кожных и венерических болезней г. Саратова, где был поставлен диагноз себорея, вульгарные угри. Содержание проводимой терапии пациент указать не смог.

Обострения заболевания возникают, как правило, в осенне-зимний период.

Данное обострение заболевания со второй половины января 2008 года, по поводу чего 8 февраля 2008 года был госпитализирован в Клинику кожных и венерических болезней.

Родился 3 февраля 1991 года в городе Саратове. В росте и развитии от сверстников не отставал. В школьные годы особых увлечений не имел. В спортивных кружках и секциях не занимался. По окончании 11 классов школы поступил в СГАУ им.Вавилова, где обучается в настоящее время.

На данный момент гигиенические и жилищные условия проживания хорошие, материальное обеспечение удовлетворительное. Наличие вредных привычек отрицает. Питание трехразовое, в еде особых пристрастий не имеет. В последнее время место жительства не менял. В местах лишения свободы не находился.

Наличие в течение жизни заболеваний туберкулёзом, болезнью Боткина, сахарным диабетом, гонореей, сифилисом, вирусными гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцию отрицает. Около одного раза в два месяца болеет ОРЗ.

В возрасте 16 лет – аппендектомия. Гемотрансфузиям не подвергался. Травм, ранений, контузий не имел.

Наследственность не отягощена. Половое развитие своевременное, соответствует норме и возрасту. Не женат.

Наличие аллергических реакций на медикаменты, продукты питания, парфюмерные средства и средства бытовой химии больной отрицает.

Status praesens universalis.

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое.

Кожные покровы нормальной окраски, кожа сухая, теплая. Имеется сыпь на коже лица, спины, груди . Тургор кожи сохранён. Слизистые губ и век розового цвета, чистые, влажные, кровоизлияния, изъязвления, корочки и высыпания отсутствуют. Склеры белые. Мужской тип оволосения. Волосы каштановые, густые, жёсткие,блестящие. Кожа волосистой части головы чистая. Пальцы и ногти рук и ног слегка цианотичны, форма не изменена. Ломкости ногтей нет. Поверхность ногтей без исчерченности. Состояние ногтевого ложа удовлетворительное. Лимфатические узлы не пальпируются. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Толщина кожной складки на животе- 2.0 см. Питание удовлетворительное. Отеков нет. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус нормальный. Кости не деформированы. При пальпации и перкуссии безболезненные. Ход позвоночника правильный.

Осмотр сосудов шеи: пульсации сонных артерий, яремных вен, аорты в яремной ямке, венного пульса нет. Надчревной пульсации нет.

При осмотре: область сердца без видимых изменений, сердечный горб, верхушечный толчок, пульсация аорты и легочного ствола визуально не определяются.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок разлитой. Сердечный толчок не определяется. Симптом “ кошачьего мурлыканья” на верхушке не определяется. Симптом “систолического дрожания” на аорте отсутствует. Пульсация аорты и легочного ствола во II межреберье у правого и левого краев грудины пальпаторно не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

правая – IV межреберье на 1 см от правого края грудины

верхняя – III межреберье по левой парастернальной линии

левая – V ребро на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии

поперечник относительной тупости сердца – 13 см

поперечник сосудистого пучка на уровне II межреберья – 5 см

Конфигурация сердца- аортальная

Границы абсолютной тупости сердца:

правая – IV межреберье по левому краю грудины

верхняя – IV ребро по парастернальной линии

левая – V ребро на 1,5 см кнутри от найденной границы относительной тупости сердца.

Ритм правильный – синусовый

Тоны сердца ясные, ритмичные.

ІІ тон: 2-я точка ослаблен, акцент 1-го тона

Осмотр и пальпация периферических сосудов:

пальпация височных артерий и артерий нижних конечностей сохранена. “Симптом червя” отсутствует. Пульс на лучевой артерии синхронный на обеих руках, ритмичный , 65 в минуту. Напряжение и наполнение удовлетворительное, величина средняя, по форме скорый, по высоте низкий.

При аускультации сонных, бедренных, плечевых, аорты в яремной ямке, брюшной аорты шумы не выслушиваются.

При осмотре грудная клетка нормостеническая, конусовидная. Обе половины симметричны. Симметричное расположение ключиц. Над- и подключичные ямки умеренно выражены.

Вдавление в грудине отсутствует.

Эпигастральный угол около 900.

Направление ребер косо вниз. Межреберные промежутки не расширены. Грудная клетка не деформирована. Обе ее половины синхронно участвуют в акте дыхания.

Дыхание бесшумное, без участия вспомогательной мускулатуры. Дыхание через нос свободное, выделений через нос нет. Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное, средней глубины. Частота дыхания-20 в минуту. Пальпация грудной клетки:

Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой над симметричными участками грудной клетки. Ощущения трения плевры нет.

Сравнительная перкуссия: над всеми полями определяется ясный легочный звук. Разницы перкуторного звука не выявлено.

Топографическая перкуссия: верхние границы легких: высота стояния верхушек спереди над ключицами-справа-4см, слева-4см; сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига: справа-6 см, слева -6см

XI остистый отросток грудного позвонка

XI остистый отросток грудного позвонка

Подвижности нижнего края легкого:

Аускультация легких: над всеми полями выслушивается нормальное везикулярное дыхание. Над гортанью, трахеей, в месте бифуркации трахеи, над рукояткой грудины, в межлопаточном пространстве 3,4 грудных позвонков выслушивается бронхиальное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония одинаковая над симметричными участками.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ:

Губы: розового цвета, чистые влажные, без высыпаний и трещин.

Рот: запаха изо рта нет, слизистые розового цвета, без кровоизлияний. Язык влажный, обложен белым налетом, сосочки умеренно выражены, трещин нет. Зубы без кариеса. Десны розовые, чистые, без язв и налета.

При осмотре: живот округлый, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. Западений и выпячиваний нет. Видимой перестальтики, расширения вен живота нет.

При перкуссии передней брюшной стенки определяется тимпанический звук. Напряжения стенки живота, болезненности и флюктуации при пальпации нет.

Симптом Менделя отрицательный. Симптом Щеткина-Блюмбергера отрицательный.

Читайте также:  Яблочный уксус против акне отзывы

При глубокой, методической, скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка: плотная, безболезненная, малоподвижная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: плотная, малоподвижная, безболезненная.

На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка: мягкой консистенции, безболезненная, подвижная, гладкая. Привратник не пальпируется.

При аускультации кишечная перистальтика обычная, шум трения брюшины не выслушивается. Стул регулярный,оформленный 1 раз в день. Акт дефикации безболезненный.

При осмотре: видимого увеличения печени и желчного пузыря не определяется. Пульсации печени нет.

При перкуссии верхняя граница абсолютной печеночной тупости-VIІ ребро по правой срединно-ключичной линии. Нижняя граница печени на 1 см ниже реберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

По Курлову размеры печени: по правой срединно-ключичной линии-12 см, по передней срединной линии-9 см, по левой реберной дуге-8 см. Симптомы Ортнера и Василенко отрицательные.

При пальпации печень не увеличена.

Область селезенки без видимых изменений.

При пальпации не определяется.

При осмотре поясничная область без изменений.

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 3-4 раза в сутки. Дневной диурез преобладает над ночным.

Больной контактный, эмоционально устойчив. Правильно ориентирован в месте, во времени и в собственной личности. Память снижена. Физиологические рефлексы сохранены. Со стороны слуха, зрения, обоняния, осязания нарушений не обнаружено.

Поражение кожи носит очагово- диссеминированный характер, локализуется на лице, спине, груди. Представлено плоскими эпидермально-дермальными папулами и пустулами красно-бурого цвета округлой формы с нечеткими границами диаметром от 0,5 до 1,0 см, склонными к слиянию в бляшки диаметром до 8 см бурого цвета, без чешуек на поверхности.

Предварительный диагноз: Себорея, вульгарные угри .

Предварительный диагноз поставлен на основании:

– жалоб больного на кожные высыпания, болезненность;

– данных анамнеза – возникновение поражений на местах чистой, не поражённой кожи

– данных клинического осмотра – наличия поражения очагово-диссеминированного характера, локализующегося преимущественно на лице, туловище в области спины и груди. Представлено плоскими эпидермально-дермальными папулами и пустулами красно-бурого цвета округлой формы с нечеткими границами диаметром от 0,5 до 1,0 см, склонными к слиянию в бляшки диаметром до 8 см бурого цвета, без чешуек на поверхности

С саркоидозом кожи: который проявляется высыпанием многочисленных, симметрично расположенных мелких, величиной с чечевицу, узелков розовато-красноватого цвета с гладкой поверхностью, диаметром 2-7мм, локализующихся на коже лица, верхней части туловища (симптом пелерины).

С розацея: течение заболевания хроническое; высыпания локализуются на коже лица и располагаются преимущественно в центральной его части. Появляется эритема, а затем формируются телеангиэктазии в области щёк и крыльев носа. Может быть небольшое шелушение. В дальнейшем появляются многочисленные полушаровидные ярко-красные милиарные папулы, склонные сливаться в бляшки. Кожа становится бугристой, синюшно-багрового цвета. Субъективные ощущения описываются как жжение, зуд, парестезии.

С периоральным дерматитом: характерно быстрое развитие. Высыпания локализуются только на коже лица, симметричные, распространяются на всю периоральную область, нередко поднимаясь до крыльев носа. Типичным является наличие участка видимо непоражённой кожи шириной 3-5мм вокруг красной каймы губ. Высыпания полиморфны, представлены нефолликулярными несливающимися, полусферическими, розово-красного цвета папулами диаметром 1-2мм, а так же пустулами и папуло-пустулами. Папулы покрыты беловатыми чешуйками. Субъективные ощущения обычно отсутствуют или представлены слабовыраженным зудом,чувством стягивания и покалывания кожи.

Данные лабораторно-инструментальных методов исследования

источник

Обыкновенные угри (acne vulgaris). Конглобатная форма. Тяжелой степени

Понятие и общая характеристика, основные причины и предпосылки появления и развития обыкновенных угрей. Клиническая картина и симптомы данного заболевания, принципы постановки диагноза. Схема лечения и прогноз на выздоровления, методы профилактики.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинический диагноз: Обыкновенные угри (acne vulgaris). Конглобатная форма. Тяжелой степени.

1. Жалобы больного при поступлении в клинику

На покраснение, жирность кожи, уплотнения с гнойным содержимым на коже лица, груди, спины. Ощущения стянутости кожи. Болезненность при надавливании.

2. История настоящего заболевания

Заболел в декабре 2013 года, когда появились высыпания на лице в области щек и лба, а так же на спине. Высыпания имели вид узлов, пузырьков с молочно белым содержимым вокруг них имелось покраснение, а так же отмечает появления черных точек. Начало заболевания связывает с отдыхом в Тайланде в ноябре 2013 года. Обратился к дерматологу г. Находка, амбулаторно лечился в течении двух недель (названия лекарственных веществ больной не помнит), положительного эффекта не наблюдалось, появились новые высыпания на спине и лице. Был направлен в детскую хирургическую больницу г. Владивосток. 15.04.2014 поступил в ГБУЗ «КДКБ №1» ЭХО №2. В условиях стационара получал лечение местно в течении двух недель, отмечает ухудшение состояния (появились высыпания в верхней части груди). 30.04.2014 больной был направлен в ГАУЗ «Краевой клинический кожно-венерологический диспансер», где в данный момент проходит лечение.

Родился 15.07.2001 года в г. Находка, в срок. Единственный ребенок в семье. Физически и психически развивался нормально. Со слов больного ходить, говорить, посещать школу начал своевременно. В 2007 году пошел в первый класс. В данный момент обучается в школе №14 г. Находка, 7 классе. Последние 4 года занимается в футбольной секции. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные: однокомнатная квартира. Живет с родителями.

Алиментарный анамнез: питания регулярное, количество умеренное, хорошего качества, домашнее, без избытка солей и жиров.

Перенесенные заболевания: В 2011 году перенес пневмонию, 2012 имел место перелом левой малоберцовой кости.

Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает, ОРЗ нечасты (не более 1 раза в год). Оперативные вмешательства отрицает.

Семейный анамнез: Отец, мать последние 5 лет за медицинской помощью не обращались.

Наследственность: У матери в момент полового созревания наблюдались высыпания (узелки, папулы, везикулы) на коже лица, спины.

Бабушка болела сахарным диабетом.

Эпидемиологический анамнез: в ноябре 2014 года в течении 3 недель находился в Тайланде.

Привычные интоксикации: больной не курит, спиртные напитки не употребляет. Употребление наркотиков и сильнодействующих препаратов отрицает.

Аллергологический анамнез: Все лекарственные средства переносит хорошо. На пыльцу, шерсть животных, домашнюю пыль аллергии нет. Продукты и напитки больной переносит хорошо, на запах цветов и косметических препаратов не реагирует.

4. Объективное исследование или настоящее состояние больного

Общий осмотр больного. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, выражение лица спокойное, телосложение правильное, конституциональный тип: астеник (эпигастральный угол острый). Рост = 170 см, вес = 53 кг.

Читайте также:  Циновит гель для душа при акне

Питание больного: хорошее. ИМТ = вес(кг)/рост 2 (м 2 ) = 53 кг/2,89м 2 = 18,3 кг/м 2 (уровень нормы ИМТ).

Кожные покровы: Имеются высыпания на коже лица, груди, спины. Кожные покровы вне очагов бледно-розового цвета; тургор кожи сохранен; влажность обычная, шелушение отсутствует. Слизистые оболочки бледно-розовые, без сыпи. Отеки отсутствуют.

Лимфатические узлы: Затылочные, подчелюстные, задние шейные, передние шейные, околоушные, подбородочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система: развита пропорционально. Тонус мышц сохранен. Болезненность при пальпации и движении отсутствует, дрожание или тремор отдельных мышц не наблюдается.

Кости: Наблюдается сколиоз грудного отдела позвоночника. Грудная клетка астенического типа. Пальцы в виде барабанных палочек, изменения концевых фалангов пальцев не наблюдается.

Суставы (межфаланговые, плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные, голеностопные и др.) нормальной конфигурации, местное повышение температуры и гиперемии в области суставов не наблюдается. Объем движений сохранен, движения свободные, болезненность, хруст, флюктуация отсутствуют.

Специальный осмотр (осмотр отдельных органов)

Голова правильной округлой формы, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны, надбровные дуги умеренно выражены. Тип оволосения головы и лица по мужскому типу, выпадение и поседение волос отсутствует.

Ширина глазной щели обычная, коньюктива бледно-розового цвета, влажная, чистая. Зрачки небольшой круглой формы, симметричные, реакция на свет прямая, содружественная, блеск газ умеренный, слезотечения нет, конвергенция не нарушена.

Нос не деформирован, искривлений носовой перегородки нет, слизистая бледно-розового цвета, умеренно влажная, выделения отсутствуют.

Губы влажные, бледно-розового цвета; трещин и язв в углах рта нет, сглаженности каймы губ не обнаружено.

Шея симметричная, щитовидная железа в размерах не увеличена, пальпируется в виде тонкой, эластичной пластинки (перешеек железы), ниже перстневидного хряща. При пальпации мягкой и эластичной консистенции, поверхность гладкая, железа безболезненная, не спаяна с подлежащими тканями.

Статистический осмотр: Наблюдается небольшое увеличение молочных желез. Грудная клетка астенического типа, надключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилегают к грудной клетки. Наблюдается сколиоз грудного отдела позвоночника.

Динамический осмотр: обе половины грудной клетки участвуют в дыхании. Дыхание смешанного типа, ритмичное, обычной глубины, без участия вспомогательной мускулатуры, частотой 18 раз в минуту.

Пальпация грудной клетки. Грудная клетка эластична, безболезненная. Ширина межреберных промежутков около 2 см. Голосовое дрожание одинаково проводится над всей поверхностью легких.

Сравнительная перкуссия легких. Над всей поверхностью легких выявлен ясный, легочный перкуторный звук во всех симметричных областях.

Топографическая перкуссия легких по методу Сокольского

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Высота стояния верхушек легких спереди

Высота стояния верхушек легких сзади

На уровне остистого отростка VII шей. позвонка

На уровне остистого отростка VII шей. позвонка

Подвижность нижнего края легких по всем опознавательным линиям – 5 см.

Аускультация легких. При сравнительной аускультации по всем топографическим линиям грудной клетки над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.

Над гортанью, трахей и в местах бифуркации трахеи над грудной клеткой выслушивается бронхиальное дыхание. Над правой верхушкой выслушивается смешанное дыхание.

Осмотр области сердца. Выбухания грудной клетки над областью сердца (сердечный горб) не обнаружено, сердечный толчок отсутствует, верхушечный толчок визуально не определяется. Других патологических пульсаций (аневризмы аорты и легочного ствола, аневризмы сердца) не выявлено.

Пальпация. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии. У больного верхушечный толчок нормальной высоты и силы не резистентный, составляет около 2 см в диаметре. Сердечный толчок не определяется. Симптом «кошачьего мурлыкания» в области верхушки и основания сердца не определяются.

1. Границы относительной тупости сердца (метод тихой перкуссии):

– правая граница: в IV межреберье по правому краю грудины;

– верхняя: на уровне III межреберья слева;

– левая: в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

2. Контуры сердечно-сосудистого пучка:

а) Правого (справа от грудины от I до IV межреберья)

– в I-III межреберьях контур отстает от передней срединной линии на 3 см;

– в IV межреберье граница контура отстоит от передней срединной линии на 4 см.

б) Левого (слева от грудины, с I по V межреберья)

– в I-II межреберьях граница контура отстоит от передней срединной линии на 3 см;

– в III межреберье граница контура отстоит от передней срединной линии на 3,5 см;

– в IV межреберье граница контура отстоит от передней срединной линии на 5 см;

– в V межреберье граница контура отстоит от передней срединной линии на 7 см.

3. Конфигурация сердца: нормальная

б) Поперечник сердца = 12 см

д) Ширина сосудистого пучка во II межреберье = 6 см.

5. Определение границ абсолютной тупости сердца (метод тишайшей посредственной перкуссии по Гольдшайдеру, с установкой пальца по Плешу).

а) Правая – 4 межреберье по левому краю грудины.

б) Верхняя – по нижнему краю IV ребра

в) Левая – на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные

Патологические шумы: отсутствуют.

Ритм сердца правильный. ЧСС 80 ударов в минуту.

Исследование артериального пульса

При пальпации лучевой артерии на правой и левой верхних конечностях разницы по наполнению, величине и времени появления пульсовых волн (рulsus differens) не выявлено. Стенка лучевой артерии эластичная. Частота пульса – 80 в минуту. Ритм правильный. Пульс нормального напряжения и наполнения, равномерный, нормальной формы. Дефицит пульса отсутствует.

Осмотр полости рта. Язык: влажный, розовый без налета. Десны: розового цвета, кровоточивости, изъязвления, рыхлости не отмечается. Зубы: белого цвета, без кариеса и налета. Слизистая оболочка зева: розового цвета, влажная, без налета, отечности, гиперемии не наблюдается; гнойные пробки на миндалинах отсутствуют. Углы губ без трещин, герпес не выявлен.

Осмотр живота. Живот нормальной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. Вздутий живота не выявлено. Видимая перистатика и антиперистатика отсутствует. Расширенных подкожных вен, метеоризма, грыж и расхождения прямых мышц живота не выявлено.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота по Образцову-Стражеско и Василенко

Кожа живота эластичная, тургор сохранен. Пальпация безболезненная, симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга отрицательный. При пальпации слабых мест передней брюшной стенки грыж и расхождения прямых мышц живота не выявлено. Симптом флюктации отсутствует.

Глубокая скользящая топографическая методическая пальпация кишечника и желудка по Образцову-Стражеско и Василенко.

1. Пальпация сигмовидной кишки: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра, диаметром около 2 см, не урчащий.

2. Пальпация слепой кишки: в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра, диаметром около 3 см, подвижность. Отмечается урчание.

3. Пальпация поперечно-ободочной кишки:

Читайте также:  Китайская медицина при акне

Пальпируется в виде гладкого, эластичного, безболезненного, умеренно плотного тяжа, диаметром около 3 см. Не урчащий.

4. Пальпация восходящей части ободочной кишки (бимануальная пальпация): не пальпируется.

5. Пальпация нисходящей части ободочной кишки (бимануальная пальпация): в левом фланке пальпируется нисходящий отдел ободочной кишки в виде гладкого, эластичного, безболезненного тяжа, диаметром около 3 см, подвижен. Урчания нет.

6. Пальпация желудка (проводится после определения границы): большая кривизна желудка пальпируется в собственно эпигастральной области, справа и слева от средней линии живота в виде дугообразной складки, мягкой консистенции на 2 см выше пупка, плеска нет. Малая кривизна не пальпируются.

Пальпация поджелудочной железы, метод по Гротту. Поджелудочная железа не пальпируется. Зоны Шафара, Губергрица-Скульского, Денсардена, Мийо-Робсона безболезненны. Симптомы поворота, Гротта, Френкеля и Керте отрицательны.

Перкуссия живота. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. Симптом Менделя не выявлен. Определяется желудочо-кишечный тимпанический звук. Притупления звука в отлогих местах нет.

Аускультация живота. Выслушивается продолжительная, умеренно-выраженная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины отсутствует. Систолический шум над брюшной аортой не выслушивается.

Исследование печени. При осмотре области проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья и эпигастральную область, ограниченного или диффузного выбухания нет. «Сосудистые звездочки», кровотечения, расширение анастомозов и кожных вен не выявлены.

Перкуссия печени по Курлову

Правая передняя подмышечная

9 см от мечевидного отростка

Между верхней и средней 1/3 расстояния от меч. отростка до пупка

Пальпация печени по Образцову-Стражеско и Василенко: край печени пальпируется в конце глубокого вдоха на 1 см ниже правой реберной дуги. Край мягкий, острый, безболезненный, ровный, бугристости нет. Пульсации не отмечается.

Расстояние между верх. и ниж. границами печени

Расстояние между верх. и ниж. границами печени

Соответствует нижней границе печени

Исследование желчного пузыря. При дыхательных движениях выпячивания или фиксации области желчного пузыря не образуются. При поверхностной пальпации живота болезненность передней стенки отсутствует. При глубокой пальпации отмечается небольшая болезненность, желчный пузырь не определяется. Симптомы Крувуазье, Ортнера отрицательные.

Исследование селезенки. При осмотре выбухания в области проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье отсутствуют. Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки: 1) длинник – 8 см 2) поперечник составляет 5 см.

1) Осмотр. В области поясницы органических выпячиваний не выявлено.

2) При пальпации в горизонтальном положении и в положении стоя (по Боткину) почки не пальпируются.

3) Верхние, средние, нижние с вертикальной линией, мочеточниковые точки безболезненны.

4) При перкуссии и пальпации мочевого пузыря орган не определяется.

Исследование нервно-психической системы. Сознание ясное. Интеллект нормальный. Речь ясная, правильная. Память хорошая. Координация движений не нарушена, походка свободная, судороги, параличи не беспокоят. Рефлексы сохранены. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц) отрицательны.

Эндокринная система. Щитовидная железа в размерах не увеличена, мягкой и эластичной консистенции, поверхность гладкая, безболезненная; не спаяна с подлежащими тканями. Глазные симптомы: экзофтальмные, Грефе (отставание глазного яблока при взгляде вниз), Мебиуса (слабость конвергенции), Дальримпеля (широкое раскрытие глазных щелей), Кохера (ретракция верхнего века при быстром переводе взгляда) не выявлены. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту, хорошо выражены. Изменений головы и конечностей, свойственных акромегалии нет. Ожирение, «стрии» не наблюдается. Пигментация кожных покровов, характерная для надпочечниковой недостаточности, отсутствует.

Поражение кожи острого воспалительного характера. Сыпь обильная локализуется на коже лица (височных области, областях лба и щек), верхней части грудной клетки, а так же по всей поверхности спины (себорейные зоны).

Сыпь симметрична, полиморфна, представлена первичными морфологичными элементами: эритемой, комедонами, узлами различного размера, папулами, пустулами. В основании элементов – воспалительная инфильтрация.

Вторичными: корками, чешуйкми, рубцами

Высыпания располагаются равномерно, преобладает эритема, на фоне которой видны многочисленные папулы и пустулы, многие из которых покрыты корками.

Эритема занимает всю зону поражения, имеет неправильные очертания, плоскую форму, резко отграничена от интактной кожи, насыщенного касного цвета, ее поверхность гладкая, плотноватой консистенции.

Величина папул от булавочной головки до размера с горошину, некоторые папулы сливаются между собой и образуют конглобаты размером до 3 см, ярко-красного цвета, величина пустул 1-3 мм. Форма папул полушаровидная, а пустул коническая, они имеют округлые очертания. Папулы ярко-красного цвета, с шероховатой поверхностью, плотной консистенции. Пустулы красного с гнойно-геморрагическим содержимым, напряженные. Узлы овоидной формы, плотной консистенции, ярко розового цвета, около 2-3 см.

Корки плоские, округлые, желтоватые, шероховатые, деревянистой консистенции не превышают 5 мм.

Чешуйки мелкопластинчатые, располагаются рыхло, легко, безболезненно удаляются.

Рубцы плоские, размеры соответствуют предшествующим первичным элементам.

В области лба, щек наблюдается блеск, как результат гиперпродукции кожного сала(себорея).

Слизистые оболочки не поражены. Волосы густые, жесткие, присутствует жирный блеск, склеиваются образуя пряди.

Субъективно пациент ощущает эффект стянутости кожи, болезненность при пальпации элементов высыпания.

6. Предварительный диагноз

Сопутствующие заболевания: не выявлено

1. Клинический анализ крови.

5. Биохимический анализ крови

6. Бактериологический посев из очага поражения

7. Консультация гастроэнтеролога

8. Консультация эндокринолога.

1. Клинический анализ крови.

эритроциты – 4,3*10 12 /л (Н=4,0-5,0*10 12 /л)

лейкоциты – 5, 3*10 9 /л (Н=4,0-9,0*10 9 /л)

тромбоциты – 200*10 9 /л (Н=180-320*10 9 /л)

цветовой показатель – 0,7 (Н=0,85-1,05)

гемоглобин – 150 г./л (Н=130-160 г./л)

удельный вес – 1,020 (н=1,001-1,040)

эпителий – 1-2 в поле зрения

лейкоциты – 1-3 в поле зрения

3. Кал на яйца глистов – отрицательный

4. ЭДС крови – реакция ЭДС отрицательна.

5. Биохимический анализ крови:

Кеатинин – 75 мкмоль/л (Н=44-96 мкмоль/л)

Мочевина – 4,5 мкмоль/л (2,8 – 7,2 мкмоль/л)

Глюкоза – 4,5 ммоль/л (Н=3,3-5,5 ммоль/л)

6. Бактериологический посев из очага поражения – возбудитель не обнаружен

7. Консультация гастроэнтеролога: патологии ЖКТ не выявлено.

8. Консультация эндокринолога: нарушений со стороны эндокринных органов не выявлено.

8. Дифференциальный диагноз

Нарушение нейроэндокринной регуляции.

Патогенность, вирулентность штамма кокков, экзогенные факторы (поверхностные травмы; загрязнения кожи; переохлаждение и перенагревание орг-ма)

Эндогенные факторы (эндокринные расстройства, нарушение питания, углеводного обмена и др

Проявление вторичного сифилиса

Дисфункции желез внутренней секреции (гипофиза, надпочечников), нарушение функции вегетативной нервной системы, пищеварения, гиповитаминозы. Гиперфункция сальных желез (чрезмерное выделение андрогенов), Гиперплазия сальных желез, повышенное выделение кожного сала, ощелачивание среды, фолликулярный гиперкератоз, усиленное размножение различной микрофлоры.

Demodex folliculorum, у женщин старше 40 лет, патология ЖКТ, нейроэндокринные нарушения

Пневмококки, кишечная палочка и др

Фолликулярный гиперкератоз, нарушение процессов кератинизации, дисбаланс липидов, гиперактивность сальных желез, нарушение циркуляции половых стероидных гормонов.

Эритема, телеангиэктазии, узелки, пустула

Папулы, пустулы, фликтены, узлы, пузыри, эрозии

источник

Adblock
detector