Guidelines международные стандарты лечения акне

Международные стандарты лечения акне

Акне – это длительно текущее заболевание. Для него характерны:

• открытые (черные точки) и закрытые комедоны,
• воспалительные элементы – папулы (воспалительные узелки без полости) и пустулы (гнойнички).

Читайте в статье клинические рекомендации по лечению акне.

Акне возникает в себорейных зонах: кожа лица, шеи, плеч, груди, спины.

Причины акне

• Излишнее образование секрета сальными железами.
• Разрастание рогового слоя кожи и закупорка ороговевшими чешуйками выводных протоков сальных желез.
• Микробный фактор (Propionibacterium acnes).
• Повышение содержания андрогенов (тестостерон, дегидроэпиандростерон) в крови и/или повышенная чувствительность к ним клеток сальных желез.

К развитию акне предрасположены люди, имеющие патологию эндокринной и/или репродуктивной систем (синдром поликистоза яичников, бесплодие, нерегулярный менструальный цикл, позднее наступление первой менструации часто являются следствием избытка андрогенов).

Проявления акне

В зависимости от совокупности симптомов различают степени тяжести процесса:

• Легкая (отсутствуют кисты и рубцы).
• Средняя (кист и рубцов мало).
• Тяжелая (ярко выраженное глубокое воспаление, множественные кисты, наличие рубцов).

Интересные факты

• У мужчин из-за физиологического преобладания андрогенов акне чаще протекает в более тяжелых формах, чем у женщин.
• Тяжесть течения акне не всегда совпадает с психологическим состоянием: даже легкое течение процесса может вызывать выраженные негативные эмоции, критичное отношение к самому себе.
• Часто в 18–20 лет отмечается регресс заболевания, однако оно может принять и хронический характер с формированием «позднего акне» (к 30–40 годам) с исходом в рубцевание.

Международные стандарты лечения акне

Терапия должна быть направлена на:

• Угнетение продукции кожного сала.
• Устранение микробного агента.
• Снятие воспаления.
• Устранение ороговения эпидермиса.

Лечение подбирается исходя из степени тяжести заболевания. Местная терапия применяется при любой тяжести процесса. Основанием для применения системной терапии являются средние и тяжелые формы акне.

Стандарты лечения акне и клинические рекомендации: наружная терапия

На ней основан протокол лечения акне в косметологии. Включает в себя:

• Топические (местные) ретиноиды.
• Антимикробные препараты.
• Антибактериальные препараты.

Топические ретиноиды

• Нормализуют процессы ороговения эпидермиса.
• Уменьшают воспаление.
• Не оказывают влияния на секрецию кожного сала.
• Во время использования рекомендуется избегать контакта кожи и прямых солнечных лучей (возникает раздражение).

Распределяют тонким слоем один раз в день на чистую сухую кожу, исключая область глаз и губ, на ночь. Эффект становится заметен через 1–2 месяца непрерывного лечения. Стойкое улучшение следует ожидать не ранее 3–х месяцев терапии, в этом случае можно перейти на поддерживающее лечение 2–3 раза в неделю.

Антимикробные препараты

• Противомикробная активность в отношении P.acnes, стафилококков и других микроорганизмов.
• Устраняет излишнюю секрецию кожного сала.
• Ликвидирует излишнее ороговение.

Используют 1–2 раза в день. Видимый эффект появляется через 4 недели от начала лечения, отчетливое улучшение – через 3 месяца.

Местные антибиотики

• Высокая чувствительность P. acne.
• Отсутствует системное воздействие на организм.

Распределяют на чистую сухую кожу тонким слоем 2 раза в день в течение 6–8 недель.

Комбинированная терапия

Согласно стандартам лечения акне препараты наружной терапии не используются изолированно. Преимущества комбинированной терапии:

• Позволяет снизить сроки лечения.
• Взаимоусиливающий эффект препаратов.
• Уменьшение устойчивости микроорганизмов к антимикробной терапии.
• Одновременный эффект сразу на несколько причин акне.

Современная фарминдустрия выпустила удобные средства с готовыми комбинациями препаратов.

• Изотрексин (ретиноевая мазь + эритромицин).

Наносят 1–2 раза в сутки на чистую сухую кожу в течение 6–8 недель.

• Клензит С (клиндамицин + адапален).

Применяют на ночь на чистую сухую кожу в течение 2–4 недель.

Распределяют на проблемные участки кожи 2 раза в день в течение 6–12 недель.

Салициловая кислота

Используется при легкой степени акне с целью уменьшения процессов ороговения, размягчения комедонов. Обладает антисептическим и противовоспалительным эффектами.

Стандарты лечения акне: системная терапия

Применяется только при акне средней и тяжелой степени.

• Системные ретиноиды.
• Антибиотики.
• Гормональная терапия.

Системные ретиноиды

• Тормозят активность сальных желез.
• Оказывают противовоспалительное действие.
• Активируют регенерацию.
• Вызывают сухость кожи и слизистых с возможным развитием конъюнктивита, дискомфорта при ношении контактных линз.
• Строго противопоказаны при беременности. Оказывают токсическое воздействие на плод с формированием тяжелых пороков развития.

Доза и курс лечения назначаются индивидуально. Длительность терапии в среднем составляет 6–9 месяцев.

Системные антибиотики

• Не применяются одновременно с топическими антибактериальными препаратами
• Курс в среднем составляет 6–8 недель
• Применяются только в составе многокомпонентной терапии
• Основной группой являются тетрациклины
• Доза подбирается индивидуально

Гормональная терапия

• Применяется только в случае установленного нарушения количества половых гормонов (повышенный уровень андрогенов).
• Назначаются комбинированные оральные контрацептивы.

Уход за кожей

Качественный уход за кожей является важным вспомогательным аспектом как во время лечения, так и в период ремиссии. Грамотно подобранные средства позволят повысить результативность терапии, продлить её эффект и препятствовать рецидиву заболевания.

• Очищение кожи рекомендуется выполнять не более двух раз в день, чтобы не вызвать раздражение.
• Следует выбирать гипоаллергенные гели, пенки, муссы с нейтральным или кислым pH.
• Так как противоугревая терапия вызывает сухость кожи, обязательны к использованию увлажняющие некомедогенные гели и кремы.
• Чем жестче вода, тем меньше должен быть контакт кожи с ней. Для ежедневного умывания можно применять, например, мицеллярную воду.
• Нежелательно применение средств с абразивными частицами (например, скрабы, гоммаж, механические виды пилинга) и спиртосодержащей косметики. Они оказывают раздражающий эффект на сальные железы, усиливая их секрецию!

источник

Угревая болезнь

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Общая информация

Краткое описание

Угри (синоним акне) – является полиморфным, воспалительным заболеванием кожи, обычно поражающим лицо (99% случаев), реже спину, грудь; на фоне сопутствующей себореи.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователь протокола: врач общей практики, терапевт, педиатр, дерматовенеролог.

Категория пациентов: дети, взрослые.

Шкала уровня доказательности:

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

Классификация [1,2,4]

Основной классификацией является деление угрей по степени тяжести:
· комедональные угри – комедоны (открытые и закрытые);
· легкие и умеренные папулопустулёзные угри – комедоны, папулы и до 5 пустул;
· тяжелые папулопустулёзные или умеренные узловые угри – комедоны, папуло-пустулезная сыпь, до 5 узлов;
· тяжелые узловые или конглобатныеакне – выраженная воспалительная реакция в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист.

Классификация основана на подсчёте воспалительных элементов: папул, пустул, узлов и считается наилучшей оценкой степени тяжести.

Кроме этого существуют клинические разновидности акне:
· угри новорожденных;
· угри младенцев;
· угри юношеские;
· угри поздние;
· угри fulminans;
· грамотрицательный фолликулит;
· механические угри;
· угри маслянные, смоляные;
· хлоракне;
· экскориированные угри;
· постоянные угри, связанные с генетическими или ятрогенными эндокринопатиями (угри взрослых: локализованные на спине, постювенильные угри у женщин, постменопаузальные, синдром маскулинизации у женщин, поликистоз яичников, андролютеома беременных, избыток андрогенов у мужчин, допинговые, тестостерон-индуцированные молниеносные угри у чрезвычайно высоких подростков мужского пола);
· Болезнь Фавра – Ракушо;
· Акне – келоид.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 2

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· на высыпания на коже лица, шеи, груди, спины, волосистой части головы, сопровождающиеся болезненностью;
· отказ от посещения учебных заведений, общественных мест, угнетённое настроение.

Анамнез:
· Угри новорожденных возникают в первые недели после рождения;
· Угри младенцев возникают на 6 – 9 месяце жизни;
· Угри юношеские (подростковые) возникают в возрасте 11 лет и старше;
· Угри поздние возникают в возрасте 25 лет и старше или являются переходом угрей юношеских;
Как правило, выявляется отягощенный наследственный анамнез по заболеванию и/или наследственно обусловленная гиперандрогения.

Физикальное обследование:
· Неонатальные и младенческие угри возникают на коже щёк;
· Подростковые или юношеские угри возникают в Т-зоне (лоб, нос, подбородок);
· Поздние угри возникаю в U-зоне (подбородок, нижняя челюсть, шея).
В дальнейшем сыпь может распространяться на другие участки.
Инициирующим первичным морфологическим элементом являются не воспалительные элементы: микрокомедоны открытые, черноточечные и/или закрытые, белые. Локализуются на коже лба, носа и щек, подбородка.
Не воспалительные элементы затем трансформируются в поверхностные воспалительные элементы: папулы, пустулы, которые в свою очередь при тяжелой степени тяжести переходят в глубокие, воспалительные, болезненные узлы,размер> 1 см. Узлы могут переходить в кисты, сливаться с образованием шаровидных (конглобатных) угрей, абсцедироваться, образовывать свищевые ходы между собой. Заканчиваются формированием обширных и обезображивающих рубцов. Вторичные морфологические элементы представлены: гнойными и гнойно-геморрагическими корками, пятнами поствоспалительной гиперпигментации, атрофическими рубцами, редко келоидными рубцами. Рубцы постакне всегда аномальные и делятся на закругленные, квадратные, вдавленные фибротические и тип «осколки льда». Goodman, 2011.

Для экскориированной формы акне характерно небольшое количество первичных воспалительных элеменов и обилие геморрагических корок.

Для механическихакне характерна локализация открытых и закрытых комедонов, папулопустул в месте механического воздействия на кожу: например под шлемом, шапкой, челкой, повязкой.

Инструментальные исследования: нет.

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови: может быть увеличение СОЭ и лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.
· общий анализ мочи: изменений быть не должно
· биохимические анализы крови: показатель
· микрореакция преципитации (старше 14 лет): отрицательный результат
· исследование кала на гельминты и простейшие (дети до 14 лет): отрицательный результат
· ревмопробы больным с фульминантнымиакне – увеличение значения показателей: С-реактивный белок, антистрептолизин О. Ревматоидный фактор отрицательный.

Перед назначением изотретиноина и каждые 4 – 6 недель в процессе его приема [УД – В]:
Биохимический анализ крови: определение АЛаТ, АСаТ, холестерина, триглицеридов, креатининфосфокиназы (для спортсменов): перед курсом приема изотретиноина все показателли должны быть в пределах нормы.
Тест на беременность:перед курсом приема изотретиноина, в течение всего периода приема и в течение 6 месяцев после окончания приема изотретиноина должен быть отрицательным.

Исследование гормонального статуса [УД – А]:
· для мужчин с поздними акне,несмотря на проведенную классическую терапию;
· для женщин с поздними акне, не принимающих КОК, на 2 – 4 день менструального цикла;
· для девушек с юношескими акне, имеющими признаки SAHA –синдрома (гирсутизм,акне, себорейная алопеция, себорея) и/или нарушения менструального цикла, не принимающих КОК,на 2 – 4 день менструального цикла;
· у новорожденных, у которых сохраняются угри дольше 16-24 недель и/или у детей, у которых развивается акне в возрасте 3-7 лет
ФСГ, ЛГ, с подсчетом индекса ЛГ/ФСГ, пролактин, свободный и связанный тестостерон, глобулины, связывающие половые стероиды, ДГЭА-сульфат, эстрадиол, 17-КС на 20 – 22 день менструального цикла – прогестерон.
· для больных с индексом массы тела больше 25
гликолизированный гемоглобин
Взятие крови должно быть осуществлено в период с 8.00 до 9.00 часов утра.
В любом из перечисленных лабораторных тесов могут быть отклонения.

Микроскопическая диагностика содержимого пустул на клещ Demodexfolliculorum – может быть обнаружен у 30% больных, страдающих воспалительными формами угрей [21]:

Микробиологическая рутинная диагностика пациентам с акне не рекомендуется, она проводится при:
· подозрение на грам-орицательный фолликулит;
· подозрение на антибиотикорезистентность;
· определение чувствительности к антибиотикам при абсцедирующей форме акне.

Показания для консультации специалистов:
· консультация терапевта – при наличии симптомов сопутствующего заболевания;
· консультация гинеколога – при наличии симптомов нарушения менструального цикла или наличии жругих симптомов.
· консультация психотерапевта – при наличии отказа от посещения учебных заведений, общественных мест, угнетённого настроения, дисморфофобии.
· консультация эндокринолога – при наличии признаков SAHA-синдрома, изменений в лабораторных анализах гормонального профиля, индексе массы тела больше 25, acantosisnigricans.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ[2,3,5,13-16, 18-20]: амбулаторное лечение показано пациентам с легким, среднетяжелым течением или с узловатыми высыпаниями не больше 5, в период обострения, вне зависимости от локализации высыпаний; так же пациентам с неонатальными, младенческими акне; пациентам, находящимся на лечении изотретиноином.

Немедикаментозное лечение 18:
· режим 2
· стол № 15 с ограничением молока и молочных продуктов, технологического шоколада, жиров, легко усваиваемых углеводов, раздражающей пищи, потребление десертов, свежих фруктовых соков.

Медикаментозное лечение:
Принципиально выбор терапевтической стратегии акне должен основываться на анализе двух основных критериев:
· степени тяжести кожного процесса;
· характера его течения, однако,назначение адекватной терапии должно осуществляться с учетом типа кожи, пола, возраста, сопутствующих заболеваний, эффективности предшествующих методов лечения, осложнений, репродуктивных планов пациентки.

Азитромицин таблетки 500 мг 1 таблетка 2-3 раза в день таблетки 200, 250 мг 4-5 таблетка 2 раза в день Наряду с общими показаниями к системной антибактериальной терапии акне, применяются в терапии у беременных и кормящих женщин. капсулы 500 мг 1 капс в день Группа цефалоспоринов Цефалексин Таблетки 250 мг, 500 мг В возрастной дозировке
7 – 10 дней Может использоваться в качестве
альтернативы в частности,
у беременных и пациентов,
имеющих аллергию на другие классы антибиотиков. Также назначается в случае абсцедирующей формы акне тяжелой степени тяжести. Группа линказамидов Клиндамицин гранулы, капсулы, ампулы 150 мг., 1,0 мл По 1 тб – 4 раза в день Группа сульфаниламидов Ко-тримаксазол таблетки 480 мг. По 1 тб – 2 раза в день Системные антиандрогены[6,7,8] 3 мг дросперинон + 20 мг этинилэстрадиола таблетки — 1 таблетка в сутки Рекомендуется для лечения акне у пациенток женского пола со средней формой тяжести в сочетании наружной терапией. Оценка эффективности проводится не менее, чем через 6 месяцев приема. Гормональная антиандрогенная терапия не является первичной монотерапией несложных форм акне. 3 мг дроспиренон + 30 мг этинилэстрадиол таблетки — 1 таблетка в сутки Системные кортикостероиды Преднизолон таблетки 0,005 мг 30 – 60 мг/сут Показан при фульминантной форме акне. коротким курсом. Рекомендуемая доза 1мг/кг в течение первой недели с последующим снижением дозы. [10,11] Триамцинолон раствор
в ампулах 40 мг/мл 10 мг / мл.или
40 мг/мл Внутри очаговое введение воспалительные нодулокистозные угри,
акне – келоид. Наружная терапия (УД – А) Изотретиноин* мазь 0,01%, 0,05%, 0,1% 1 раз в сутки,
на ночь Побочные действия топических ретиноидов: сухость, шелушение кожи, раздражение слизистых при контакте с препаратом. Рекомендуется комбинировать с дерматологическими средствами ухода за кожей и избегать прямых солнечных лучей Адапален крем, гель 0,1% 1 раз в сутки,
на ночьи Топические антимикробные средства и топические антибиотики
(УД – А,В) Бензоил пероксид* гель 2,5%, 5,0%, 10,0% 1-2 раза в день Лечебный эффект за счет уменьшения колонизации P. Акне. Необходимо комбинировать с топическими ретиноидами. Имеется несколько РКИ, подтверждающих высокий уровень эффективности при различных вариантах комбинации препаратов указанных групп. Клиндамицин гель 1,0% 1-2 раза в день Метронидазол гель 1,0% 1-2 раза в день Комбинированные препараты для наружного лечения (УД – А,В)

Изотретиноин (0,05%) + эритромицин (2%) гель — 1 раз в сутки,
на ночь Имеется несколько РКИ, выводы которых свидетельствуют о превосходящей эффективности многокопонентных средств по сравнению
с однокомпонентными в наружной терапии акне, так как они влияют на максимальное количество патогенетических
механизмов развития акне. Клиндамицина фосфата 10
мг, бензоил пероксид водный 50 мг(документ о регистрации прилагается) гель 15 г 1-2 раза в сутки Адапален микросферический + клиндамицина фосфат (документ о регистрации прилагается) гель 30 г 1 раз в сутки,
на ночь *Адапален (0,1%) +
ВРО (2,5%) гель 30 г 1 раз в сутки,
на ночь Эритромицин 1,2 г + цинка ацетат Порошок для приготовления раствора 1-2 раза в стуки Наряду с общими показаниями к назначению наружной антибактериальной терапией, назначается при неонатальных и младенческих акне, у беременных и кормящих женщин Азелаиновая кислота крем, гель 20%, 15% 1-2 раза в сутки Действует на 3 патогенетических звена акне.
применяется у пациентов с юношескими и поздними акне, с чувствительной кожей или
I — IV типами кожи по Fitzpatrick
категория B во время беременности Салициловая кислота Лосьон, гель для очищения, крем 0,5% — 2%, 1-2 раза в сутки Комедонолитический и противовоспалительный эффект в устье сально-волосяного фолликула никотиномид)
(зарегистрирован в составе продукции на территории РК) Гель для очищения, крем 2% — 4% 1-2 раза в сутки Имеются ограниченные исследования, сравнивающие его эффективность с топическим 1% клиндамицином