Меню

Бпо в лечении акне

Комбинированные препараты в наружном лечении акне: современные данные

Опубликовано в журнале:
«Вестник дерматологии и венерологии», 2012, № 3, с. 111—114

Е.Р. Аравийская, Е.В. Соколовский
Е.Р. Аравийская — д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова
Е.В. Соколовский — д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

В статье приводятся сведения об эффективности готовых комбинированных препаратов для лечения акне, обсуждается синергетический эффект готовой комбинации адапален/бензоилпероксид.
Ключевые слова: адапален, бензоилпероксид, антибиотикорезистентность, синергетический эффект.

Сombined pharmaceuticals in the external treatment of acne: modern data

Е.R. Аravyiskaya, Е.V. Sokolovsky

The article contains data on the efficiency of ready combined pharmaceuticals in acne treatment and discusses the synergic effect of the new adapalene / benzoyl peroxide combination.
Кey words: аdapalene, benzoyl peroxide, antibiotic resistance, synergic effect.

Лечение акне невозможно представить без наружной терапии с использованием препаратов, действующих на основные патогенетические звенья заболевания. Вместе с тем многофакторный патогенез данного дерматоза и определенные лимитации в терапевтическом арсенале диктуют необходимость применения комбинации препаратов с комплементарным механизмом действия [1—5]. Современные исследования показывают, что механизмами развития акне являются нарушения процессов кератинизации в области сально-волосяного аппарата и избыточная способность кератиноцитов к сцеплению, повышенная продукция кожного сала, гиперколонизация P. acnes и воспаление [2—6].

До недавнего времени для наружного лечения акне использовали монопрепараты либо их сочетание. Исходя из рекомендаций Международного Комитета «Global Alliance Acne Treatment» (GA), при легком течении акне с преобладанием комедонов (т. н. комедональная форма) показаны топические ретиноиды, а при наличии папулопустулезных высыпаний — топические ретиноиды в сочетании с топическими антибиотиками и/или бензоилпероксидом (БПО). При среднетяжелом течении к наружным препаратам первого выбора относят топические ретиноиды в сочетании с БПО [6]. Рекомендации GA были сформулированы на основании большого количества доказательных исследований. В частности, в публикации J. Leyden (1988) было показано, что комбинация БПО или третиноина с топическими антибиотиками достоверно более эффективна, чем БПО, третиноин или антибиотики по отдельности: зарегистрировано достоверно более быстрое начало эффекта, уменьшение количества высыпаний, численности P. acnes, а также свободных жирных кислот в кожном сале [7]. Комбинация третиноина (0,1%) с БПО (6% в моющем средстве) приводила к быстрому уменьшению численности P. acnes без усиления раздражающего действия [8, 9]. Аналогичные результаты получены при использовании комбинации ретиноевой кислоты и антибиотиков, при этом авторами отмечено отсутствие характерного для ретиноидов обострения [10]. Комбинация тазаротена или третиноина с клиндамицином или БПО vs монотерапии тазаротеном или третиноином была более эффективной [11]. J. Wolf и соавт. (2003) в рандомизированном исследовании у 249 пациентов с легким и среднетяжелым течением акне продемонстрировали высокую эффективность комбинации адапалена с клиндамицином [12]. D. Thiboutot и соавт. (2005) также показали, что комбинация адапалена с топическим клиндомицином оказалась высокоэффективной: к 12-й неделе лечения достоверно снижалось общее количество, количество воспалительных и невоспалительных акне, было характерно быстрое начало эффекта без побочных действий [13].Таким образом, большинство авторов пришло к выводу, что комбинация топических ретиноидов с топическими антибиотиками охватывает как минимум три патогенетических фактора: комедогенез, размножение микроорганизмов и воспаление [5, 10, 12, 14, 15]. При этом все монопрепараты рекомендовали пациентам наносить на кожу последовательно.

В последние годы в мировой дерматологии широкое распространение получили готовые комбинированные наружные препараты, включающие два действующих средства, введенных в одну основу. Именно это способствует, по мнению многих исследователей, эффективному воздействию на максимальное количество звеньев патогенеза акне [2—6, 15].

Следует подчеркнуть, что идея применения таких средств существовала давно. Еще в 80-е годы было показано, что комбинация эритромицина с цинком (раствор 4% эритромицина + 1,2% ацетат цинка — Zinerit) являлась достоверно более эффективной в отношении количества акне и уменьшения тяжести заболевания, чем монопрепарат, содержащий только топический антибиотик (2% эритромицин — Eryderm) [16]. Тогда же было показано, что готовые комбинированные средства (раствор 4% эритромицин + 1,2% ацетат цинка или гель 4% эритромицин + 1,2% октоат цинка) оказались более эффективными в отношении клинических проявлений акне, чем плацебо, и их действие сопоставимо с системным тетрациклином [17]. Подчеркивалась активность такой комбинации в отношении P. acnes, в том числе — эритромицин-резистентных [8, 18]. Отмечали также комплексное воздействие на другие звенья патогенеза. Включение соединений цинка, по мнению исследователей, способствовало не только противовоспалительному и дезинфицирующему эффектам, но и снижению продукции кожного сала [19]. Имеются указания на существенное уменьшение содержания свободных жирных кислот в липидах кожи и увеличение количества триглицеридов кожного сала [20]. Вместе с тем отсутствовало влияние на процессы кератинизации в сально-волосяном аппарате.

В дальнейшем было показано, что монотерапия антибиотиками приводит к риску развития широкой резистентности P. acnes, а также Staph. aureus [4—6, 15]. Это привело к рекомендации отказа от монотерапии акне топическими антибиотиками [6, 15]. Исследователи подчеркивали, что эта потенциальная резистентность может быть лимитирована комбинированными препаратами, действующими на различные звенья патогенеза акне [4, 13]. Тогда стали появляться различные наружные комбинации топических ретиноидов (третиноина, тазаротена, ретиноевой кислоты, адапалена) или БПО с топическими антибиотиками (эритромицином, клиндамицином и др.). Показана высокая эффективность таких комбинаций как в отношении воспалительных и невоспалительных акне, так и в отношении резистентных бактерий. Например, готовый комбинированный препарат, включающий БПО (5%) и клиндомицин (1%) (Duac) продемонстрировал достоверное снижение количества высыпаний, численности P. acnes без раздражающего действия, характерного для БПО [7, 9, 21]. Подчеркивалось, что нанесение 1 раз в день существенно повышает приверженность пациентов к лечению [21].

Читайте также:  Гормоны отвечающие за акне

К настоящему моменту российские дерматологи имели в распоряжении следующие готовые комбинации ретиноидов и антибиотиков: Изотрексин (GSK), включающий изотретиноин и эритромицин и Клензит С (Гленмарк), включающий адапален и клиндомицин. Совсем недавно появился новый готовый комбинированный препарат Эффезел (Галдерма), в состав которого входит адапален (0,1%) и БПО (2,5%). Этот новый препарат хорошо исследован нашими зарубежными коллегами на большом количестве пациентов и в настоящее время является самым востребованным наружным средством для лечения акне [5]. Примечательно, что средство следует наносить 1 раз в день, что, безусловно, способствует приверженности к лечению.

Идея того, что сочетание адапалена и БПО является наиболее оптимальным для лечения acne vulgaris, подтверждается, прежде всего, накопленными сведениями о механизмах действия указанных средств.

К настоящему моменту известно, что ретиноид адапален обладает антикомедогенным, комедолитическим и противовоспалительным эффектами [3, 4, 6, 14, 22]. Важно, что этот агент оказывает влияние на состояние адаптивного иммунного ответа, задействованного в патогенезе акне. Так, выявлено дозозависимое подавление толл-подобных рецепторов (toll-like receptors 2, TLR2) на кератиноцитах, снижение продукции разнообразных провоспалительных цитокинов, активности матриксных металлопротеиназ [7, 14, 23]. Адапален оказался более эффективным в клиническом отношении по сравнению с другими ретиноидами (третиноин, тазаротен), а также — стабильным в отношении воздействия видимого света и ультрафиолетового воздействия, чем третиноин, что важно при производстве топических препаратов [6, 22].

БПО известен как наиболее мощный противомикробный агент, причем более эффективный, чем топические антибиотики [1—3]. Следует подчеркнуть, что БПО — средство, хорошо знакомое специалистам, уже используется в дерматологии более полувека. Благодаря мощному дезинфицирующему действию его применяли в дерматологии для лечения трофических язв, возможный кератолитический эффект этого препарата широко использовался при наружной терапии ихтиозов, а отбеливающие свойства — при различных пигментациях кожи [1, 2]. По мнению W. Cunliffe (1988), это был первый препарат для наружного лечения акне, который дал реальные клинические результаты [3]. БПО оказывает выраженное антибактериальное действие на P. acnes и Staph. epidermidis за счет мощного окислительного эффекта. Именно этим может быть

объяснен выраженный позитивный эффект в отношении воспалительных акне, в особенности пустулезных, выявленный в многочисленных исследованиях [1, 24]. Сравнительные исследования антибактериальной активности бензоил пероксида и эритромицина, а также бензоил пероксида и клиндамицина фосфата показали существенные преимущества бензоил пероксида [24, 25]. Было доказано, что это средство активно воздействует на штаммы, резистентные к антибиотикам, в частности к эритромицину [25]. Считают, что данный препарат не вызывает появления антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов [3, 24, 25].

Что касается мнения специалистов о новом готовом комбинированном препарате, содержащем адапален и БПО, то D. Thiboutot и соавт. (2007) в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании изучали профиль эффективности и безопасности готового геля адапален/БПО у 517 пациентов. 12-недельное использование указанного препарата привело к достоверному более быстрому уменьшению количества акне по сравнению с монотерапией адапаленом или бензоил пероксидом. Профиль безопасности и переносимости при этом были сопоставимы с таковыми при лечении адапаленом [26].

В мировой дерматологии накоплены сведения о продолжительном применении препарата. D. Pariser и соавт. (2007) продемонстрировали, что 12-месячное использование адапален/БПО геля было безопасно и эффективно у пациентов с acne vulgaris. Авторы подчеркивают, что раздражающее действие препарата было слабовыраженным и имело место лишь на ранних этапах лечения. Примечательно, что достоверное уменьшение количества воспалительных и невоспалительных акне отмечалось уже через 1 нед. после начала терапии и сохранялось до конца исследования (70 и 76% соответственно) [27].

В 2009 г. H. Golnick и соавт. опубликовали результаты сравнительного рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования эффективности и безопасности комбинированного геля 0,1% адапален/2,5% БПО по сравнению с 0,1% адапален-гелем, 2,5% БПО-гелем и плацебо. В это трансатлантическое исследование было вовлечено 1670 пациентов из Европы и Северной Америки. Авторами выявлено, что комбинированное средство оказалось существенно более эффективным, чем монопрепараты и плацебо, в отношении общего количества высыпаний, воспалительных и невоспалительных акне. Наибольшая удовлетворенность пациентов результатами лечения отмечена при лечении гелем, содержащим адапален/ БПО. Подчеркивается синергетический эффект комбинированного препарата. Примечательно, что достоверное клиническое улучшение было зарегистрировано через 1 нед. только у пациентов, применявших адапален/БПО гель, что соответствует данным других исследователей. Наибольшая частота побочных эффектов в виде сухости кожи легкой/средней степени выраженности наблюдалась чаще у лиц, получавших комбинированный препарат и на начальных этапах лечения. В дальнейшем переносимость была сопоставима с таковой при терапии адапаленом. Авторы документируют, что указанный побочный эффект был транзиторным [4].

Читайте также:  Посоветуйте хорошего дерматолога акне

Обнаружено также, что гель адапален/БПО оказался эффективен при лечении пациентов со средне-тяжелыми и тяжелыми акне в случае сочетания с системным доксициклином [27, 28]. Подчеркивается значимость этого препарата в поддерживающей терапии после достижения клинического улучшения [29].

Важно также еще раз подчеркнуть, что многолетними исследованиями было доказано, что ни топические ретиноиды, ни БПО не вызывают появления резистентных штаммов P. acnes [2, 3]. Этот факт подтверждает значимость назначения указанной комбинации при потенциальной и реальной резистентности к антибактериальным препаратам. J. Leyden и соавт. (2011) изучали воздействие адапален/БПО геля на чувствительные и резистентные к антибиотикам штаммы пропионобактерий у 30 добровольцев. Было показано, что 4-недельное использование препарата привело к существенному уменьшению плотности популяции P. acnes на коже в целом, а также к достоверному снижению количества штаммов, резистентных к эритромицину, тетрациклину, клиндамицину, доксициклину и миноциклину. А у ряда пациентов, как подчеркивают авторы, удалось добиться полной эрадикации антибиотикорезистентных бактерий [30].

В публикациях, посвященных обсуждаемому препарату, все чаще упоминается феномен «синергетического эффекта». Действительно, уровень успешных результатов комбинации адапален/БПО был выше, чем аналогичные показатели при монотерапии каждым из ингредиентов или плацебо [27, 25]. Синергетический эффект показан также в работе J. Tan и соавт. (2010), у которых под наблюдением было 3855 пациентов [31]. Более того, отмечен уникальный факт: чем больше количество воспалительных акне до начала лечения, тем более высока результативность комбинации адапален/ БПО [32]. В другом исследовании в биоптатах воспалительных акне выявлено более значимое снижение экспрессии ряда маркеров пролиферации/дифференцировки и факторов врожденного иммунитета при экспозиции комбинированного препарата адапален/БПО по сравнению с адапаленом и БПО по отдельности: Ki67, α2 и α6-интегринов, TLR-2, β-дефенсина и ИЛ-8 [33]. Скорее всего, синергизм в отношении противовоспалительного действия обусловлен элиминацией P. acnes бензоил пероксидом, с одной стороны, и уменьшением продукции провоспалительных цитокинов за счет подавления активности толл-подобных рецепторов (TLR-2) на кератиноцитах адапаленом — с другой. В результате указанные два ингредиента уменьшают вклад пропионибактерий в развитие акне. Кроме того, пенетрация БПО в кожу усиливается в присутствии ретиноида. Все это приводит к изменению «микроклимата» в области сально-волосяного аппарата [4]. Большинство авторов ассоциируют синергетический эффект с комплементарными механизмами адапалена и БПО в отношении акне [4, 33, 34].

В заключение следует подчеркнуть, что новый комбинированный препарат Эффезел (Галдерма), содержащий 0,1% адапалена и 2,5% БПО, является высокоэффективным и безопасным. Позитивные качества этого средства продемонстрированы в большом количестве исследований. Потенциальный раздражающий эффект может быть минимизирован адекватным базовым уходом.

источник

Алгоритмы лечения акне (прыщей)

В своей жизни, наверное, каждый сталкивался с появлением прыщей на лице. Только у одних появлялись единичны прыщики, а у других усыпало всё лицо. Но прыщи бывают разные. Когда появились один или два прыщика, а потом они бесследно исчезли это одно. А вот когда прыщи систематически появляется на лице в течение нескольких лет, это уже совсем другое.

В этой статье мы поговорим именно о том случае, когда прыщи появляются систематически помногу и в течение многих лет, а именно, это заболевание называется акне.

Лечение прыщей бывает различным. Есть много методов и лекарственных препаратов, но одни из них изучались и доказали свою эффективность, другие не доказали свою эффективность, а некоторые вообще не изучались и об эффекте можно судить только по клиническим наблюдениям.

Именно в этой статье мы поговорим о лечении прыщей, которое имеет доказательную базу и рекомендовано национальным обществом дерматологии России и Европы.

Если акне не лечить с годами оно обычно проходит самостоятельно по мере взросления человека, но может и остаться на длительный период. А за это время способно оставить следы о своём присутствии в виде различного вида рубцов, а также нанести психологический отпечаток в связи с этим.

Итак, как же избавиться от акне, согласно официальным клиническим рекомендациям по лечению.

Для того, чтобы начать лечение прыщей, нужно для сначала определить степень тяжести течения процесса. Он рассчитывается на основании подсчёта различных элементов угревой сыпи и преобладания воспалительных и не воспалительных элементов.

Читайте также:  Препараты для лечения акне с антибиотиком

Цели, которые преследует лечение акне:

  1. Уменьшение воспаления
  2. Уменьшения propionibacterium acnes
  3. Снижение образования кожного сала
  4. Уменьшение влияния андрогенов на сальные железы.

Перед перечислением способов и препаратов хотел бы сделать одну ремарку об ошибке которые многие допускают. Не рассчитывайте на быстрый результат. Лечение акне это длительный процесс, как любого другого хронического заболевания. Не исключены также рецидивы после успешного лечения. Если стартовая терапия через долгое время не помогла, не стоит отчаиваться, нужно только следовать алгоритму, который предписал вам лечащий доктор. Первый оценки в эффективности лечения даже при легкой степени делают через 2 месяца от начала регулярной терапии.

Алгоритмы лечения акне (прыщей)

Лечение комедональных акне

Комедональное акне, когда на коже присутствуют только комедоны (открытые, закрытые).

Рекомендуется начинать с топического ретиноида аlапалена (дифферин, клензит), что является средней степенью доказательности (высокой пока нет)

Низкой степенью доказательности обладают: азелаиновая кислота и бензоила пероксид. Их следует применять если адапален не переноситься (аллергия, тяжелые побочные действия, беременность)

Не рекомендованы вовсе такие средства как:

  • Антибиотики наружного применения
  • Гормональные антиандрогены
  • Системные антибактериальные препараты и/или изотретиноин
  • Облучение УФО, лазер, фотодинамическая терапия

Лечение папулопустулезных прыщей лёгкой и средней степени.

Высокий класс доказательности:

  • Комбинация алапалена и бензоила пероксида
  • Комбинация клиндамицина и бензоила пероксида

Средняя степень доказательности у таких препаратов как:

  • Азелаиновая кислота при монотерапии
  • Бензоил пероксид при монотерапии
  • Топический ретиноид при монотерапии
  • Комбинация системных антибиотиков и алапалена при распространенном процессе

Низкая степень рекомендаций:

  • Монотерапия голубым цветом
  • Комбинации эритромицина и третиноина
  • Комбинация изотретиноин и эритромицина
  • Цинк перорально
  • При распространенных поражениях комбинация системных антибиотиков с бензоил пероксид пероксидом или алапалена
  • Монотерапия наружными антибиотиками
  • Облучение ультрафиолетовыми лучами
  • Комбинация эритромицина и цинка
  • Системная терапия антибиотиками
  • Облучение ультрафиолетовыми лучами
  • Комбинации эритромицина и цинка
  • Системная терапия антиандрогенными препаратами, антибактериальными и/или изотретиноином

Рекомендации по лечению папулопустулезных акне тяжёлой степени и узловатых акне средней степени.

Высокая степень доказательности:

  • Системная монотерапии изотретиноином

Средняя степень доказательности:

  • Системные антибиотики в комбинации с адапален+ бензоила пероксид или азелаиновая кислота

Низкая степень доказательности:

  • Антиандрогенные в комбинации с системными антибиотиками
  • Системные антибактериальные препараты в комбинации с бензоил пероксидом
  • Наружная монотерапия
  • Монотерапия системными антибактериальными препаратами
  • Монотерапия антиандрогенными препаратами
  • Видимый свет, облучение ультрафиолетовыми лучами

Рекомендации по лечению узловатых/конглобатных акне.

Высокий степень доказательности:

  • Системная монотерапия изотретиноином

Средний уровень доказательности:

  • Системные антибактериальные препараты в комбинации с азелаиновой кислотой

Низкий уровень доказательности:

  • Антиандрогенные препараты + системные антибактериальные препараты
  • Системные антибактериальные препараты + адапален, бензоила пероксид или комбинация адапален + бензоила пероксид
  • Наружная монотерапия
  • Монотерапии системными антибактериальными препаратами
  • Монотерапия антиандрогенными препаратами
  • Облучении ультрафиолетовыми лучами, видимым светом

Суммарные рекомендации про начальной терапии акне (Европейское дерматологическое общество)Для увеличения кликните на картинку

После окончания основного курса лечения рекомендуется поддерживающая терапия сроком до 12 месяцев. Средством выбора является адапален. Альтернативой может служить азелаиновая кислота. Однозначного ответа с высоким уровнем доказательности пока нет, но все же рекомендуется начинать с топических ретиноидов.

Оптимальным результатом является клиническое излечение более 90% или клиническая ремиссия от 75-90% проявлений от исходного.

Лечение акне у взрослых женщин (25 лет и выше) имеет ряд своих особенностей и алгоритмов. О них будет отдельная статья.

Как пользоваться данными рекомендациями.

Терапия первой линии должна быть реализована средствами высокого класса доказательности. Далее средний и низкий класс должны использоваться, когда первая линия лекарственных препаратов не может быть использована в связи с их непереносимостью (аллергии, побочные эффекты, не позволяющие продолжить лечение). Средства, которые не рекомендуются не должны использоваться. На выше представленной схеме название лекарственных средств обозначены по международному непатентованному названию, так как торговых марок может быть несколько.

Например, адапален в аптеке вы найдете под названиями «дифферин», «клензит». Бензоил пероксид – «Базирон АС», Азелаиновая кислота «скинорен», «Азелик». Изотретиноин – «Роаккутан», «Акнеккутан».

Для того чтобы узнать, как наносить и использовать основные препараты от прыщей читайте следующую статью.

Данная информация дана для ознакомления и не может быть использована для попыток самолечения без участия врача. Основная цель этого поста, отгородить вас от лекарств, которые могут просто так рекомендовать в аптеках без назначения врача, не имеющих доказанного действия в отношение акне (прыщей) и от собственных экспериментальных схем.

Также стоит заметить, что в различных клинических ситуациях алгоритмы лечения могут изменяться, не смотря на установление степени заболевания. Такую оценку делает только врач, имеющий определенный опыт в данном вопросе.

Еще раз хочу сказать, что методов лечения акне, но приведенные в статье алгоритмы соответствуют международному консенсусу по лечению с доказанной эффективностью. Смотрите далее ТОП средств для наружного лечения акне.

источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector