Акне вульгарис код мкб

Угри обыкновенные

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Угревая болезнь (угри, вульгарные угри, acne vulgaris) — хроническое заболевание сальных желез и волосяных фолликулов, которым страдают до 93% мужчин и женщин в возрасте 12-30 лет.

Степень тяжести угревой болезни можно определять с учетом площади поражения и количества высыпных элементов по шкале от 0 до 8, на основании которой невозможно четко охарактеризовать клинические проявления.

Согласно классификации, принятой на ХХ Всемирном конгрессе по дерматологии (Париж, 2002), выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень тяжести угревой болезни; также предложен алгоритм лечения акне в зависимости от степени тяжести. При этом легкой степенью тяжести считают комедональную и папулопустулезную (до 10 элементов) формы акне, средней — папулопустулезную (более 10 папулопустул и до 5 узлов) и узловатую (более 5 узлов), абсцедирующей — конглобатную.

Этиология и патогенез [ править ]

Установлено, что в семье, где больны акне оба родителя, частота возникновения его у ребенка превышает 50%, свидетельствуя о существовании генетической предрасположенности. Известно, что угревая болезнь тесно связана с гиперсекрецией кожного сала, повышенной пролиферативной активностью в зоне волосяного фолликула и избыточной колонизацией кожи и придатков Propionibacterium acnes.

Показано, что гиперсекреция кожного сала находится в прямой зависимости от гиперандрогении, связанной с непосредственной выработкой андрогенов, и функциональной активностью андрогеновых рецепторов по отношению к уровню андрогенов в сыворотке крови. Основные мишени андрогенов в коже — сально-волосяные фолликулы (СВФ), эпидермис, фибробласты и меланоциты.

Гиперсекреция кожного сала и гиперплазия сальных желез обусловлены воздействием свободного тестостерона, синтезируемого половыми железами, дегидроэпиандростерона и андростендиона, а также прогестерона, обладающего андрогенной и антиэстрогенной активностью. Повышение уровня андрогенов физиологически возникает перед менструацией, а также может быть обусловлено патологическими состояниями: поликистозом яичников, адреногенитальным синдромом, опухолями гипофиза, надпочечников и яичников, приемом глюкокортикоидов, тестостерона, прогестерона, анаболических гормонов, дефицитом тиреоидных гормонов (абсолютная гиперандрогения). Под влиянием повышенной активности 5а-редуктазы типа 1 происходит превращение тестостерона в дегидротестостерон в себоцитах и повышается чувствительность рецепторов к дегидротестостерону, что обусловливает увеличение уровня свободной фракции тестостерона, снижение концентрации связывающих его глобулинов на фоне понижения синтеза гормона в печени и, таким образом, обеспечивает формирование относительной гиперандрогении.

В дальнейшем под влиянием линоленовой кислоты усиливается формирование патологического ороговения в верхней части протока СВФ, а под влиянием филлагрина в клетках зернистого слоя усиливается пролиферация кератиноцитов, обеспечивающая обтурацию нижней части протока. На этом фоне возникают благоприятные анаэробные условия для размножения P. acnes, секретирующих липазу, расщепляющих триглицериды кожного сала до жирных кислот, приобретающих способность повреждать стенки СВФ. Показано, что при легкой степени тяжести акне определяется минимальное количество P. acnes, а при тяжелой — максимальное, сопровождающееся высокой обсемененностью кожи S. epidermidis, S. aureus, дрожжеподобными грибами рода Candida. Антигены клеточной стенки P. acnes активируют систему комплемента, обеспечивают миграцию свободных радикалов, нейтрофилов и макрофагов в зону СВФ, где начинается продукция протеолитических ферментов и провоспалительных цитокинов Ил-1а, ИЛ-1б, ИЛ-8 и ФНО-α, осуществляющих развитие воспалительной реакции. Высказано предположение, что феномен развития себореи на ранних стадиях воспаления поддерживается CD4+ Т-лимфоцитами (Т-хелперы), которые инфильтрируют стенку СВФ и обеспечивают формирование папул. Показано, что воспалительная реакция при акне может развиваться на любом этапе, клинически проявляясь образованием папул, пустул, узлов, кист, разрешаясь стойкой дисхромией и обезображивающими рубцами.

Клинические проявления [ править ]

Юношеские (обыкновенные, вульгарные) угри возникают в пубертатном возрасте и полностью регрессируют к 17-20 годам. Патологический кожный процесс носит полиморфный характер и проявляется множественными открытыми и закрытыми комедонами на фоне себореи при легкой степени тяжести (комедональные акне, acne comedonica) с присоединением воспалительных милиарных папулопустул полушаровидной или конической формы при средней степени тяжести (папулопустулезные акне, acne papulopustulosa) и глубоких шаровидных узловато-кистозных элементов, разрешающихся с образованием рубцов, — при тяжелой (узловато-кистозные акне, acne nodulocystica).

Фульминантные акне (acne fulminans) — тяжелая форма угревой болезни, поражающая молодых мужчин, клинически характеризуется внезапным появлением болезненных плотных шаровидных узлов, локализующихся преимущественно на коже туловища, и явлениями общей интоксикации (слабость, головная боль, повышение температуры тела, артралгии и миалгии, лейкоцитоз и увеличение СОЭ), описано развитие узловатой эритемы.

Угри обыкновенные: Диагностика [ править ]

Дифференциальный диагноз [ править ]

Вульгарные угри следует дифференцировать от

Розацеа развивается преимущественно у женщин старше 35-40 лет и характеризуется персистирующей эритемой, нефолликулярными папулопустулами, телеангиэктазиями, отсутствием комедонов, нередко сопровождаясь поражением глаз (офтальморозацеа).

Периоральный дерматит развивается вследствие применения фторированных паст и порошков, характеризуется формированием стойкой эритемы с милиарными папулопустулами в периоральной зоне с белой каймой непораженной кожи вокруг красной каймы губ.

Ретенционные кисты сальных желез (стеацитома множественная, себоцистоматоз Гунтера, стеатома) — редкое генетически детерминированное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, чаще встречается у мужчин. Клинически проявляется при рождении или в пубертатном возрасте множественными кистами желтоватого цвета мягкоэластичной консистенции, локализующимися на спине, груди, в подмышечных впадинах, реже — на лице; при вторичном инфицировании развивается гнойная стеацитома, которую дифференцируют от конглобатных акне.

Угревидный, или акнеформный, сифилид — клиническая разновидность пустулезного сифилида, развивается преимущественно у ослабленных больных и проявляется безболезненными милиарными коническими пустулами при отсутствии комедонов на инфильтрированном основании, желто-коричневыми корочками, при отторжении которых формируется рубец. Серологические реакции положительные.

Туберозный склероз (болезнь Бурневиля-Прингла) — наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Проявляется в детском возрасте ангиофибромами лица, гипопигментированными пятнами, околоногтевыми фибромами и шагреневыми бляшками в пояснично-крестцовой области в сочетании с умственной отсталостью, эпилепсией, опухолями почек и сердца.

Болезнь Фавра-Ракушо обусловлена развитием актинического эластоза кожи, поражает преимущественно мужчин пожилого возраста. Характеризуется множественными узлами, кистами желтоватого цвета и крупными комедонами на фоне глубоких кожных борозд и серовато-желтого оттенка кожи лица.

Угри обыкновенные: Лечение [ править ]

В зависимости от степени выраженности процесса при угревой болезни применяют системную или наружную терапию с одновременным устранением этиопатогенетических факторов.

Важное место уделяется диете с ограничением животных жиров и легкоусвояемых углеводов, повышением доли растительных жиров, витаминов, микроэлементов, клетчатки. Рекомендуется деликатно очищать кожу специальными средствами (синдеты) в виде лосьона или мыла с нейтральным или кислым pH, избегая применения механических скрабов, повреждающих водно-липидную мантию и роговой слой эпидермиса, что приводит к усилению секреции кожного сала.

При легких формах акне в качестве наружной монотерапии применяют местные синтетические ретиноиды в виде 0,1% геля и крема: адапален, третиноин , азелаиновую кислоту, бензоила пероксид, топические антибиотики (клиндамицин, цинка ацетат + эритромицин).

Внутрь традиционно назначают тетрациклин по 50-100 мг в сутки, доксициклин по 50-100 мг в сутки, эритромицин по 500-1500 мг в сутки и триметоприм по 100-200 мг в сутки курсом 1-6 мес.

При конглобатно-индуративной и фульминантой формах угревой болезни назначают изотретиноин по 0,1-1,0 мг/кг массы тела в сутки в общей кумулятивной дозе 120 мг/кг в течение 4-12 мес. Установлено, что изотретиноин вызывает редукцию сальной железы на 90% и оказывает прямое антихемотаксическое действие, что обеспечивает себостатический, комедонолитический и противовоспалительный эффект и приводит к длительной, стойкой ремиссии угревой болезни. Учитывая возможность развития побочных эффектов при приеме изотретиноина, следует избегать длительной инсоляции, проводить контроль лабораторных показателей 1 раз в 1-3 мес (общий анализ крови, показатели функции гепатобилиарной системы), а женщинам назначать препарат на фоне эффективной контрацепции. При фульминантных формах акне рекомендуют короткий курс пероральных антибиотиков (цефотаксим по 1-2 г 2-3 раза в сутки или цефтриаксон по 1-2 г 1 раз в сутки в течение 7-10 дней) в сочетании с преднизолоном (по 2,5-40,0 мг в сутки в течение 1 мес с постепенным снижением дозы в течение 1 мес).

С целью коррекции послевоспалительной гиперпигментации рубцов используют криомассаж, химические пилинги, дермабразию.

К альтернативным методам лечения угревой болезни относят фотодинамическую терапию (ФДТ), которая основана на локальной активации различных фотосенсибилизаторов светом определенной длины волны

источник

Угревая болезнь

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Общая информация

Краткое описание

Угри (синоним акне) – является полиморфным, воспалительным заболеванием кожи, обычно поражающим лицо (99% случаев), реже спину, грудь; на фоне сопутствующей себореи.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователь протокола: врач общей практики, терапевт, педиатр, дерматовенеролог.

Категория пациентов: дети, взрослые.

Шкала уровня доказательности:

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

Классификация [1,2,4]

Основной классификацией является деление угрей по степени тяжести:
· комедональные угри – комедоны (открытые и закрытые);
· легкие и умеренные папулопустулёзные угри – комедоны, папулы и до 5 пустул;
· тяжелые папулопустулёзные или умеренные узловые угри – комедоны, папуло-пустулезная сыпь, до 5 узлов;
· тяжелые узловые или конглобатныеакне – выраженная воспалительная реакция в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист.

Классификация основана на подсчёте воспалительных элементов: папул, пустул, узлов и считается наилучшей оценкой степени тяжести.

Кроме этого существуют клинические разновидности акне:
· угри новорожденных;
· угри младенцев;
· угри юношеские;
· угри поздние;
· угри fulminans;
· грамотрицательный фолликулит;
· механические угри;
· угри маслянные, смоляные;
· хлоракне;
· экскориированные угри;
· постоянные угри, связанные с генетическими или ятрогенными эндокринопатиями (угри взрослых: локализованные на спине, постювенильные угри у женщин, постменопаузальные, синдром маскулинизации у женщин, поликистоз яичников, андролютеома беременных, избыток андрогенов у мужчин, допинговые, тестостерон-индуцированные молниеносные угри у чрезвычайно высоких подростков мужского пола);
· Болезнь Фавра – Ракушо;
· Акне – келоид.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 1

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· на высыпания на коже лица, шеи, груди, спины, волосистой части головы, сопровождающиеся болезненностью;
· отказ от посещения учебных заведений, общественных мест, угнетённое настроение.

Анамнез:
· Угри новорожденных возникают в первые недели после рождения;
· Угри младенцев возникают на 6 – 9 месяце жизни;
· Угри юношеские (подростковые) возникают в возрасте 11 лет и старше;
· Угри поздние возникают в возрасте 25 лет и старше или являются переходом угрей юношеских;
Как правило, выявляется отягощенный наследственный анамнез по заболеванию и/или наследственно обусловленная гиперандрогения.

Физикальное обследование:
· Неонатальные и младенческие угри возникают на коже щёк;
· Подростковые или юношеские угри возникают в Т-зоне (лоб, нос, подбородок);
· Поздние угри возникаю в U-зоне (подбородок, нижняя челюсть, шея).
В дальнейшем сыпь может распространяться на другие участки.
Инициирующим первичным морфологическим элементом являются не воспалительные элементы: микрокомедоны открытые, черноточечные и/или закрытые, белые. Локализуются на коже лба, носа и щек, подбородка.
Не воспалительные элементы затем трансформируются в поверхностные воспалительные элементы: папулы, пустулы, которые в свою очередь при тяжелой степени тяжести переходят в глубокие, воспалительные, болезненные узлы,размер> 1 см. Узлы могут переходить в кисты, сливаться с образованием шаровидных (конглобатных) угрей, абсцедироваться, образовывать свищевые ходы между собой. Заканчиваются формированием обширных и обезображивающих рубцов. Вторичные морфологические элементы представлены: гнойными и гнойно-геморрагическими корками, пятнами поствоспалительной гиперпигментации, атрофическими рубцами, редко келоидными рубцами. Рубцы постакне всегда аномальные и делятся на закругленные, квадратные, вдавленные фибротические и тип «осколки льда». Goodman, 2011.

Для экскориированной формы акне характерно небольшое количество первичных воспалительных элеменов и обилие геморрагических корок.

Для механическихакне характерна локализация открытых и закрытых комедонов, папулопустул в месте механического воздействия на кожу: например под шлемом, шапкой, челкой, повязкой.

Инструментальные исследования: нет.

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови: может быть увеличение СОЭ и лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.
· общий анализ мочи: изменений быть не должно
· биохимические анализы крови: показатель
· микрореакция преципитации (старше 14 лет): отрицательный результат
· исследование кала на гельминты и простейшие (дети до 14 лет): отрицательный результат
· ревмопробы больным с фульминантнымиакне – увеличение значения показателей: С-реактивный белок, антистрептолизин О. Ревматоидный фактор отрицательный.

Перед назначением изотретиноина и каждые 4 – 6 недель в процессе его приема [УД – В]:
Биохимический анализ крови: определение АЛаТ, АСаТ, холестерина, триглицеридов, креатининфосфокиназы (для спортсменов): перед курсом приема изотретиноина все показателли должны быть в пределах нормы.
Тест на беременность:перед курсом приема изотретиноина, в течение всего периода приема и в течение 6 месяцев после окончания приема изотретиноина должен быть отрицательным.

Исследование гормонального статуса [УД – А]:
· для мужчин с поздними акне,несмотря на проведенную классическую терапию;
· для женщин с поздними акне, не принимающих КОК, на 2 – 4 день менструального цикла;
· для девушек с юношескими акне, имеющими признаки SAHA –синдрома (гирсутизм,акне, себорейная алопеция, себорея) и/или нарушения менструального цикла, не принимающих КОК,на 2 – 4 день менструального цикла;
· у новорожденных, у которых сохраняются угри дольше 16-24 недель и/или у детей, у которых развивается акне в возрасте 3-7 лет
ФСГ, ЛГ, с подсчетом индекса ЛГ/ФСГ, пролактин, свободный и связанный тестостерон, глобулины, связывающие половые стероиды, ДГЭА-сульфат, эстрадиол, 17-КС на 20 – 22 день менструального цикла – прогестерон.
· для больных с индексом массы тела больше 25
гликолизированный гемоглобин
Взятие крови должно быть осуществлено в период с 8.00 до 9.00 часов утра.
В любом из перечисленных лабораторных тесов могут быть отклонения.

Микроскопическая диагностика содержимого пустул на клещ Demodexfolliculorum – может быть обнаружен у 30% больных, страдающих воспалительными формами угрей [21]:

Микробиологическая рутинная диагностика пациентам с акне не рекомендуется, она проводится при:
· подозрение на грам-орицательный фолликулит;
· подозрение на антибиотикорезистентность;
· определение чувствительности к антибиотикам при абсцедирующей форме акне.

Показания для консультации специалистов:
· консультация терапевта – при наличии симптомов сопутствующего заболевания;
· консультация гинеколога – при наличии симптомов нарушения менструального цикла или наличии жругих симптомов.
· консультация психотерапевта – при наличии отказа от посещения учебных заведений, общественных мест, угнетённого настроения, дисморфофобии.
· консультация эндокринолога – при наличии признаков SAHA-синдрома, изменений в лабораторных анализах гормонального профиля, индексе массы тела больше 25, acantosisnigricans.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ[2,3,5,13-16, 18-20]: амбулаторное лечение показано пациентам с легким, среднетяжелым течением или с узловатыми высыпаниями не больше 5, в период обострения, вне зависимости от локализации высыпаний; так же пациентам с неонатальными, младенческими акне; пациентам, находящимся на лечении изотретиноином.

Немедикаментозное лечение 19:
· режим 2
· стол № 15 с ограничением молока и молочных продуктов, технологического шоколада, жиров, легко усваиваемых углеводов, раздражающей пищи, потребление десертов, свежих фруктовых соков.

Медикаментозное лечение:
Принципиально выбор терапевтической стратегии акне должен основываться на анализе двух основных критериев:
· степени тяжести кожного процесса;
· характера его течения, однако,назначение адекватной терапии должно осуществляться с учетом типа кожи, пола, возраста, сопутствующих заболеваний, эффективности предшествующих методов лечения, осложнений, репродуктивных планов пациентки.

Азитромицин таблетки 500 мг 1 таблетка 2-3 раза в день таблетки 200, 250 мг 4-5 таблетка 2 раза в день Наряду с общими показаниями к системной антибактериальной терапии акне, применяются в терапии у беременных и кормящих женщин. капсулы 500 мг 1 капс в день Группа цефалоспоринов Цефалексин Таблетки 250 мг, 500 мг В возрастной дозировке
7 – 10 дней Может использоваться в качестве
альтернативы в частности,
у беременных и пациентов,
имеющих аллергию на другие классы антибиотиков. Также назначается в случае абсцедирующей формы акне тяжелой степени тяжести. Группа линказамидов Клиндамицин гранулы, капсулы, ампулы 150 мг., 1,0 мл По 1 тб – 4 раза в день Группа сульфаниламидов Ко-тримаксазол таблетки 480 мг. По 1 тб – 2 раза в день Системные антиандрогены[6,7,8] 3 мг дросперинон + 20 мг этинилэстрадиола таблетки — 1 таблетка в сутки Рекомендуется для лечения акне у пациенток женского пола со средней формой тяжести в сочетании наружной терапией. Оценка эффективности проводится не менее, чем через 6 месяцев приема. Гормональная антиандрогенная терапия не является первичной монотерапией несложных форм акне. 3 мг дроспиренон + 30 мг этинилэстрадиол таблетки — 1 таблетка в сутки Системные кортикостероиды Преднизолон таблетки 0,005 мг 30 – 60 мг/сут Показан при фульминантной форме акне. коротким курсом. Рекомендуемая доза 1мг/кг в течение первой недели с последующим снижением дозы. [10,11] Триамцинолон раствор
в ампулах 40 мг/мл 10 мг / мл.или
40 мг/мл Внутри очаговое введение воспалительные нодулокистозные угри,
акне – келоид. Наружная терапия (УД – А) Изотретиноин* мазь 0,01%, 0,05%, 0,1% 1 раз в сутки,
на ночь Побочные действия топических ретиноидов: сухость, шелушение кожи, раздражение слизистых при контакте с препаратом. Рекомендуется комбинировать с дерматологическими средствами ухода за кожей и избегать прямых солнечных лучей Адапален крем, гель 0,1% 1 раз в сутки,
на ночьи Топические антимикробные средства и топические антибиотики
(УД – А,В) Бензоил пероксид* гель 2,5%, 5,0%, 10,0% 1-2 раза в день Лечебный эффект за счет уменьшения колонизации P. Акне. Необходимо комбинировать с топическими ретиноидами. Имеется несколько РКИ, подтверждающих высокий уровень эффективности при различных вариантах комбинации препаратов указанных групп. Клиндамицин гель 1,0% 1-2 раза в день Метронидазол гель 1,0% 1-2 раза в день Комбинированные препараты для наружного лечения (УД – А,В)

Изотретиноин (0,05%) + эритромицин (2%) гель — 1 раз в сутки,
на ночь Имеется несколько РКИ, выводы которых свидетельствуют о превосходящей эффективности многокопонентных средств по сравнению
с однокомпонентными в наружной терапии акне, так как они влияют на максимальное количество патогенетических
механизмов развития акне. Клиндамицина фосфата 10
мг, бензоил пероксид водный 50 мг(документ о регистрации прилагается) гель 15 г 1-2 раза в сутки Адапален микросферический + клиндамицина фосфат (документ о регистрации прилагается) гель 30 г 1 раз в сутки,
на ночь *Адапален (0,1%) +
ВРО (2,5%) гель 30 г 1 раз в сутки,
на ночь Эритромицин 1,2 г + цинка ацетат Порошок для приготовления раствора 1-2 раза в стуки Наряду с общими показаниями к назначению наружной антибактериальной терапией, назначается при неонатальных и младенческих акне, у беременных и кормящих женщин Азелаиновая кислота крем, гель 20%, 15% 1-2 раза в сутки Действует на 3 патогенетических звена акне.
применяется у пациентов с юношескими и поздними акне, с чувствительной кожей или
I — IV типами кожи по Fitzpatrick
категория B во время беременности Салициловая кислота Лосьон, гель для очищения, крем 0,5% — 2%, 1-2 раза в сутки Комедонолитический и противовоспалительный эффект в устье сально-волосяного фолликула никотиномид)
(зарегистрирован в составе продукции на территории РК) Гель для очищения, крем 2% — 4% 1-2 раза в сутки Имеются ограниченные исследования, сравнивающие его эффективность с топическим 1% клиндамицином