Угревая болезнь
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2017
Общая информация
Краткое описание
Угри (синоним акне) – является полиморфным, воспалительным заболеванием кожи, обычно поражающим лицо (99% случаев), реже спину, грудь; на фоне сопутствующей себореи.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
МКБ-10 | |
Код | Название |
L 70 | Угри |
L 70.0 | Угри обыкновенные |
L 70.1 | Угри шаровидные |
L 70.2 | Угри осповидные |
L 70.3 | Угри тропические |
L 70.4 | Детские угри |
L 70.5 | Acne excariee des jeunesfilles |
L 70.8 | Другие угри |
L 70.9 | Угри неуточненные |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
РКИ | – | рандомизированное клиническое исследование |
КВД | – | кожно-венерологический диспансер |
УД | – | уровень доказательности |
МНН | – | международное непатентованное название |
ФСГ | – | фолликулостимулирующий гормон |
ЛГ | – | лютеинизи́рующийгормо́н |
ДГЭА | – | дегидроэпиандростерон |
Мл | – | миллилитр |
Мг | – | милиграмм |
ОАК | – | общий анализ крови |
ОАМ | – | общий анализ мочи |
СГКС | – | системные глюкокортикостероиды |
ВРО | – | бензоила пероксид |
ИМТ | – | индекс массы тела |
КОК | – | комбинированные оральные контрацептивы |
SAHA- синдром | – | симптомокомплекс себорея, акне, гирсутизм, алопеция |
КФК | – | креатининфосфокиназа |
АЛТ | – | аланинаминотрансфераза |
АСТ | – | аспартатаминотрансфераза |
ТГ | – | триглицериды |
Пользователь протокола: врач общей практики, терапевт, педиатр, дерматовенеролог.
Категория пациентов: дети, взрослые.
Шкала уровня доказательности:
A | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
B | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследованиt случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
C | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
GPP | Наилучшая клиническая практика |
– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
– Профессиональные медицинские справочники
– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Классификация
Классификация [1,2,4]
Основной классификацией является деление угрей по степени тяжести:
· комедональные угри – комедоны (открытые и закрытые);
· легкие и умеренные папулопустулёзные угри – комедоны, папулы и до 5 пустул;
· тяжелые папулопустулёзные или умеренные узловые угри – комедоны, папуло-пустулезная сыпь, до 5 узлов;
· тяжелые узловые или конглобатныеакне – выраженная воспалительная реакция в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист.
Классификация основана на подсчёте воспалительных элементов: папул, пустул, узлов и считается наилучшей оценкой степени тяжести.
Кроме этого существуют клинические разновидности акне:
· угри новорожденных;
· угри младенцев;
· угри юношеские;
· угри поздние;
· угри fulminans;
· грамотрицательный фолликулит;
· механические угри;
· угри маслянные, смоляные;
· хлоракне;
· экскориированные угри;
· постоянные угри, связанные с генетическими или ятрогенными эндокринопатиями (угри взрослых: локализованные на спине, постювенильные угри у женщин, постменопаузальные, синдром маскулинизации у женщин, поликистоз яичников, андролютеома беременных, избыток андрогенов у мужчин, допинговые, тестостерон-индуцированные молниеносные угри у чрезвычайно высоких подростков мужского пола);
· Болезнь Фавра – Ракушо;
· Акне – келоид.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 2
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· на высыпания на коже лица, шеи, груди, спины, волосистой части головы, сопровождающиеся болезненностью;
· отказ от посещения учебных заведений, общественных мест, угнетённое настроение.
Анамнез:
· Угри новорожденных возникают в первые недели после рождения;
· Угри младенцев возникают на 6 – 9 месяце жизни;
· Угри юношеские (подростковые) возникают в возрасте 11 лет и старше;
· Угри поздние возникают в возрасте 25 лет и старше или являются переходом угрей юношеских;
Как правило, выявляется отягощенный наследственный анамнез по заболеванию и/или наследственно обусловленная гиперандрогения.
Физикальное обследование:
· Неонатальные и младенческие угри возникают на коже щёк;
· Подростковые или юношеские угри возникают в Т-зоне (лоб, нос, подбородок);
· Поздние угри возникаю в U-зоне (подбородок, нижняя челюсть, шея).
В дальнейшем сыпь может распространяться на другие участки.
Инициирующим первичным морфологическим элементом являются не воспалительные элементы: микрокомедоны открытые, черноточечные и/или закрытые, белые. Локализуются на коже лба, носа и щек, подбородка.
Не воспалительные элементы затем трансформируются в поверхностные воспалительные элементы: папулы, пустулы, которые в свою очередь при тяжелой степени тяжести переходят в глубокие, воспалительные, болезненные узлы,размер> 1 см. Узлы могут переходить в кисты, сливаться с образованием шаровидных (конглобатных) угрей, абсцедироваться, образовывать свищевые ходы между собой. Заканчиваются формированием обширных и обезображивающих рубцов. Вторичные морфологические элементы представлены: гнойными и гнойно-геморрагическими корками, пятнами поствоспалительной гиперпигментации, атрофическими рубцами, редко келоидными рубцами. Рубцы постакне всегда аномальные и делятся на закругленные, квадратные, вдавленные фибротические и тип «осколки льда». Goodman, 2011.
Для экскориированной формы акне характерно небольшое количество первичных воспалительных элеменов и обилие геморрагических корок.
Для механическихакне характерна локализация открытых и закрытых комедонов, папулопустул в месте механического воздействия на кожу: например под шлемом, шапкой, челкой, повязкой.
Инструментальные исследования: нет.
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови: может быть увеличение СОЭ и лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.
· общий анализ мочи: изменений быть не должно
· биохимические анализы крови: показатель
· микрореакция преципитации (старше 14 лет): отрицательный результат
· исследование кала на гельминты и простейшие (дети до 14 лет): отрицательный результат
· ревмопробы больным с фульминантнымиакне – увеличение значения показателей: С-реактивный белок, антистрептолизин О. Ревматоидный фактор отрицательный.
Перед назначением изотретиноина и каждые 4 – 6 недель в процессе его приема [УД – В]:
Биохимический анализ крови: определение АЛаТ, АСаТ, холестерина, триглицеридов, креатининфосфокиназы (для спортсменов): перед курсом приема изотретиноина все показателли должны быть в пределах нормы.
Тест на беременность:перед курсом приема изотретиноина, в течение всего периода приема и в течение 6 месяцев после окончания приема изотретиноина должен быть отрицательным.
Исследование гормонального статуса [УД – А]:
· для мужчин с поздними акне,несмотря на проведенную классическую терапию;
· для женщин с поздними акне, не принимающих КОК, на 2 – 4 день менструального цикла;
· для девушек с юношескими акне, имеющими признаки SAHA –синдрома (гирсутизм,акне, себорейная алопеция, себорея) и/или нарушения менструального цикла, не принимающих КОК,на 2 – 4 день менструального цикла;
· у новорожденных, у которых сохраняются угри дольше 16-24 недель и/или у детей, у которых развивается акне в возрасте 3-7 лет
ФСГ, ЛГ, с подсчетом индекса ЛГ/ФСГ, пролактин, свободный и связанный тестостерон, глобулины, связывающие половые стероиды, ДГЭА-сульфат, эстрадиол, 17-КС на 20 – 22 день менструального цикла – прогестерон.
· для больных с индексом массы тела больше 25
гликолизированный гемоглобин
Взятие крови должно быть осуществлено в период с 8.00 до 9.00 часов утра.
В любом из перечисленных лабораторных тесов могут быть отклонения.
Микроскопическая диагностика содержимого пустул на клещ Demodexfolliculorum – может быть обнаружен у 30% больных, страдающих воспалительными формами угрей [21]:
Микробиологическая рутинная диагностика пациентам с акне не рекомендуется, она проводится при:
· подозрение на грам-орицательный фолликулит;
· подозрение на антибиотикорезистентность;
· определение чувствительности к антибиотикам при абсцедирующей форме акне.
Показания для консультации специалистов:
· консультация терапевта – при наличии симптомов сопутствующего заболевания;
· консультация гинеколога – при наличии симптомов нарушения менструального цикла или наличии жругих симптомов.
· консультация психотерапевта – при наличии отказа от посещения учебных заведений, общественных мест, угнетённого настроения, дисморфофобии.
· консультация эндокринолога – при наличии признаков SAHA-синдрома, изменений в лабораторных анализах гормонального профиля, индексе массы тела больше 25, acantosisnigricans.
Диагностический алгоритм:
Дифференциальный диагноз
Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
Розацеа папуло-пустулезная стадия | Возникновение на фоне персистирующей багрово-синюшной стойкой эритемы и телеангиэктазий, розово-синюшных папул размером 3-5 мм, склонных к персистенции. | Микроскопия содержимого пустул для обнаружения клеща Demodexfolliculorum | Атрофические рубцы |
Периоральный дерматит | Возникновение вокруг рта на фоне неяркой и нерезко ограниченной гиперемии возникают узелки величиной с просяное зерно, на верхушке с остроконечной пустулой, с сероватым содержимым. На границе кожи и красной каймы губ узкая полоска здоровой кожи. | Осмотр под лупой | Атрофические рубцы |
Грам – отрицательный (негативный) фолликулит | У пациентов акне длительно принимающих оральные (преимущественно тетрациклины) и топические антибиотики после улучшения, на фоне лечения возникает рецидивов. Высыпания представлены изолированными поверхностными пустулами, окружёнными венчиком гиперемии. | Должно быть проведено обследование на наличие очага возбудителя заболевания в носовом проходе либо гортани. | Отсутствие предшествующей длительной общей или наружной антибиотикотерапии |
Стафилококковая пиодермия. Вульгарный сикоз | Возникновение на коже лица, в зоне роста щетинистых волос.милиарные пустулы, расположенные в центре волосяного фолликула, пронизанные волосом. | Осмотр под лупой | Атрофические рубцы |
Туберкулезная волчанка | Возникновение люпом – бугорков размером от булавочной головки до чечевицы, буровато-розового цвета, при надавливании симптом «яблочного желе». Вначале бугорки группируются, затем сливаются в сплошной инфильтрат, изъязвляются | Внутрикожная проба Манту, обзорная R-графия грудной клетки, кожная проба Поспелова, диаскопия | Атрофические рубцы |
Дискоидная красная волчанка | Возникновение эритематозных очагов различной величины с четкими границами, слегка инфильтрированных, покрытых плотно сидящими чешуйками с атрофией кожи | Симптом Бенье – Мещерского, симптом «дамского каблючка» или «концелярской кнопки» | Атрофические рубцы |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Адапален (Adapalene) |
Азелаиновая кислота (Azelaic acid) |
Азитромицин (Azithromycin) |
Бензоила пероксид (Benzoyl peroxide) |
Дезлоратадин (Desloratadine) |
Джозамицин (Josamycin) |
Доксициклин (Doxycycline) |
Дроспиренон (Drospirenone) |
Изотретиноин (Isotretinoin) |
Клиндамицин (Clindamycin) |
Метронидазол (Metronidazole) |
Никотинамид (Nicotinamide) |
Преднизолон (Prednisolone) |
Салициловая кислота (Salicylic acid) |
Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole) |
Тетрациклин (Tetracycline) |
Триамцинолон (Triamcinolone) |
Триметоприм (Trimethoprim) |
Цефалексин (Cefalexin) |
Эритромицин (Erythromycin) |
Этинилэстрадиол (Ethinylestradiol) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ[2,3,5,13-16, 18-20]: амбулаторное лечение показано пациентам с легким, среднетяжелым течением или с узловатыми высыпаниями не больше 5, в период обострения, вне зависимости от локализации высыпаний; так же пациентам с неонатальными, младенческими акне; пациентам, находящимся на лечении изотретиноином.
Немедикаментозное лечение 19:
· режим 2
· стол № 15 с ограничением молока и молочных продуктов, технологического шоколада, жиров, легко усваиваемых углеводов, раздражающей пищи, потребление десертов, свежих фруктовых соков.
Медикаментозное лечение:
Принципиально выбор терапевтической стратегии акне должен основываться на анализе двух основных критериев:
· степени тяжести кожного процесса;
· характера его течения, однако,назначение адекватной терапии должно осуществляться с учетом типа кожи, пола, возраста, сопутствующих заболеваний, эффективности предшествующих методов лечения, осложнений, репродуктивных планов пациентки.
Фармакологическая группа | МНН препарата | Форма выпуска | Дозировка | Кратность применения | Примечание | ||
Системные ретиноиды (УД – А) | Изотретиноин | капсулы | 10 мг, 20 мг, 8 мг, 16 мг | Индивидуально по схеме, в зависимости от степени тяжести,массы тела, возраста. Обычное дозирование или по схеме низких доз. | Назначают при среднетяжелой и тяжелой степени акне, при отсутствии удовлетворительного клинического эффекта от проводимой терапии, дисморфофобии, персистирующем течении. Абсолютно противопоказан беременным, кормящим женщинам. | ||
Антибактериальные препараты (УД – А,В) | Группа тетрациклинового ряда | Не рекомендуется одновременное назначение топических и системных антибактериальных препаратов, особенно относящихся к разным классам. Антибиотики назначаются при папуло-пустулезных, узловато-кистозных, абсцедирующих формах акне, а также при отсутствии эффекта от терапии наружными средствами. Курс лечения, в среднем, составляет 8 – 12 недель. | |||||
Тетрациклин | таблетки | 1 мг | 2 таблетки 3 – 4 раза в сутки | ||||
Доксициклин | капсулы, таблетки | 50, 100, 200 мг. | 1 таблетка .1 – 2 раза в сутки | ||||
Группа макролидов и азалидов | |||||||
Джозамицин |
Азитромицин
7 – 10 дней
альтернативы в частности,
у беременных и пациентов,
имеющих аллергию на другие классы антибиотиков. Также назначается в случае абсцедирующей формы акне тяжелой степени тяжести.
в ампулах
40 мг/мл
акне – келоид.
на ночь
на ночьи
(УД – А,В)
на ночь
с однокомпонентными в наружной терапии акне, так как они влияют на максимальное количество патогенетических
механизмов развития акне.
мг, бензоил пероксид водный 50 мг(документ о регистрации прилагается)
на ночь
ВРО (2,5%)
на ночь
применяется у пациентов с юношескими и поздними акне, с чувствительной кожей или
I – IV типами кожи по Fitzpatrick
категория B во время беременности
(зарегистрирован в составе продукции на территории РК)