Акне этиология патогенез клиника классификация

АКНЕ: патогенез и современные методы лечения

Угревую болезнь (акне) относят к числу часто встречающихся в практике врача-дерматолога заболеваний кожи. Дебют заболевания обычно проявляется у девочек в возрасте от 12 до 14 лет, у мальчиков — в 14–15 лет. В этом возрасте возможны два варианта течения заболевания — «физиологические» акне и «клинические» акне, наблюдаемые у 15% пациентов, которые требуют назначения лечения. У 7% пациентов возможно развитие поздних акне, возникающих после 40 лет [1, 3, 5].

Угревая болезнь нередко является одним из осложнений жирной или смешанной форм себореи. У значительной части больных угревая болезнь склонна к хроническому течению, частым рецидивам и нередко оказывается резистентной к проводимой терапии.

Патоморфологически вульгарные угри представляют собой гнойное воспаление сальной железы и перигландулярной ткани. Принято различать несколько клинических разновидностей этого заболевания. К более легким и относительно благоприятно протекающим формам относят вульгарные или юношеские, папулезные и пустулезные угри. Они легче поддаются лечению и обычно не оставляют после себя грубых рубцовых изменений на коже. Напротив, индуративные, сливные, флегмонозные и конглобатные угри в связи с резистентностью к проводимой терапии, частыми рецидивами и возникновением при этих формах грубых косметических дефектов представляют для врача и больного сложную медицинскую и социально-психологическую проблему [3].

Психоэмоциональные расстройства выявляются у 40–50% пациентов с угревой болезнью, ведущим является нозогенная депрессия невротического уровня, чаще протекающая по астено-тревожному и тревожному типам. Наибольшая частота психоэмоциональных расстройств наблюдается при II–III степени тяжести акне, при этом характерна обратная зависимость выраженности психоэмоциональных расстройств от степени тяжести и длительности болезни [2].

Поэтому важным для практического врача является ранняя диагностика, правильная клиническая оценка, своевременное назначение эффективных и безопасных препаратов в зависимости от клинической формы заболевания, что позволяет избежать состояния дисморфофобии, неудач в лечении и улучшить качество жизни больных.

Патогенез акне является мультифакторным. На сегодняшний день выделяют четыре ведущих фактора в этиологии заболевания: фолликулярный гиперкератоз, увеличение количества Propionibacterium acnes, изменение продукции кожного сала и воспаление.

Начальным этапом формирования заболевания является появление микрокомедонов, которые в дальнейшем колонизируются Propionibacterium acnes. Микрокомедоны являются результатом развития двух процессов — гиперпролиферации кератиноцитов акроворонки волосяного фолликула и избыточной продукции кожного сала, что в сочетании приводит к закупорке фолликула и формированию открытых и закрытых комедонов. Для кератиноцитов характерно увеличение тонофиламентов и десмосом, повышенное количество кератинов К6 и К16 [9].

Propionibacterium acnes являются анаэробными резидентными представителями микрофлоры кожи человека, способными проявлять свои патогенные свойства только в определенных условиях. Propionibacterium acnes участвуют в развитии воспаления в очаге заболевания, способствуя освобождению хемотаксических факторов и цитокинов, а также превращению триглицеридов кожного сала в свободные жирные кислоты.

В механизме развития акне важными являются следующие компоненты патогенеза — относительный недостаток линолевой кислоты, действие андрогенов и свободных жирных кислот. На продукцию кожного сала огромное влияние оказывают андрогены, которые в большом количестве начинают поступать в кожу в пубертатном периоде, определенное значение имеет гормон роста, инсулиноподобный фактор роста и вещества, активирующие образование пероксисом [8].

Мишенями действия половых гормонов в коже являются эпидермис, волосяные фолликулы, сальные железы, фибробласты. На продукцию кожного сала влияют гормоны тестикулярного или овариального (свободный тестостерон) и надпочечникового (дегидроэпиандростерон, андростендион) происхождения. Подобное действие оказывает и предшественник тестостерона, эстрогенов и адренокортикостероидов — прогестерон, обладающий андрогенным и антиэстрогенным воздействием на секрецию сальных желез. Этим объясняется повышение салоотделения и усиление образования акне в предменструальный период.

Важное значение имеет не только повышение уровня андрогенов, но и повышенная чувствительность клеток-мишеней, в частности клеток сальной железы, к андрогенам, циркулирующим в крови.

В патогенезе угрей важная роль отводится дефициту цинка, который регистрируется у 80% больных. На фоне цинкдефицитного состояния возрастает темп экскреции кожного сала, а тяжесть течения болезни коррелирует со степенью снижения цинка в организме больного. Цинк снижает активность 5a-редуктазы, что способствует нормализации соотношения гормонов и ведет к уменьшению салоотделения.

Наружная терапия является первой линией лечения акне у новорожденных, в детском возрасте, при дебюте акне и юношеских угрях. Назначение только наружной терапии показано при легких воспалительных и невоспалительных формах акне, невоспалительных формах акне средней тяжести. Во всех остальных случаях назначается комбинированная терапия с системными препаратами.

Препараты для наружной терапии назначаются длительно, минимальный курс лечения составляет 3 мес, после окончания курса необходимо назначение лекарственных средств с профилактической целью для предотвращения обострения заболевания.

В 2002 г. разработаны рекомендации и алгоритм патогенетического лечения различных форм акне (XX Всемирный конгресс по дерматологии, Париж, 2002), в которых препаратами первого выбора врача при лечении акне являются местные ретиноиды. Топические ретиноиды влияют на процессы ороговения (кератинизацию и десквамацию), снижают салоотделение, усиливают пролиферацию эпителиоцитов кожи и обладают определенным противовоспалительным действием. Наиболее перспективным является адапален (дифферин), обладающий хорошей переносимостью, отсутствием фотосенсибилизирующего действия, высокой эффективностью при комедональных и папуло-пустулезных акне [6]. Адапален применяется после очищения кожи 1 раз в сут на ночь, стойкое клиническое улучшение наблюдается через 3 мес, в поддерживающем режиме препарат наносят 2–3 раза в неделю.

Бензоила пероксид (базирон АС, окси-5, окси-10) после нанесения на кожу приводит к освобождению активных форм кислорода, уменьшению синтеза свободных жирных кислот и образования микрокомедонов. Препарат обладает выраженным влиянием на P. acnes, St. epidermidis, Malassezia furfur и снижает риск развития резистентности при комбинировании с антибиотиками. Выпускается бензоил пероксид в виде геля 2,5 –10% и 5–10% лосьона. Бензоил пероксид наносят на кожу 2–3 раза в день в течение 1–3 мес. Побочными эффектами препарата являются раздражающее действие, особенно при применении высоких концентраций, а также повышение фоточувствительности за счет истончения рогового слоя. Препарат способен обесцвечивать волосы, поэтому рекомендуется его применение при сочетании акне и гипертрихоза. Противопоказанием является повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Широко применяется для наружного лечения акне азелаиновая кислота (скинорен), обладающая способностью нормализовать процессы кератинизации фолликула, антимикробным и противовоспалительным действием, способная уменьшать пигментацию кожи [6]. Препарат выпускают в виде 20% крема и 15% геля. Наносят его на всю поверхность лица или другие пораженные участки кожи утром и вечером, лечение продолжают до достижения терапевтического эффекта. Специфических противопоказаний к препарату нет.

Топические антибиотики. Назначение показано при папуло-пустулезных акне легкой и средней тяжести в комбинации с топическими ретиноидами или бензоил пероксидом. Среди антибиотиков для наружного применения на первом месте стоят эритромицин, клиндамицин, фузидиевая кислота. Монотерапия местными антибиотиками не даст желательного эффекта, так как не оказывает достаточного влияния на основные патогенетические факторы, кроме колонизации P. acnes.

Эритромицин выпускается в комбинации с препаратом цинка (зинерит). Лосьон наносят на кожу 2 раза в день в течение 12 нед. Побочное действие — сухость, жжение, дерматит.

Клиндамицин выпускается в виде 1% геля или лосьона, который при нанесении на кожу гидролизуется в выводных протоках сальных желез. Несмотря на минимальное всасывание, препарат может вызывать нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции. Наносят препарат 1–2 раза в день в течение 3 мес.

Фузидиевая кислота выпускается для наружного применения в виде 2% крема (фуцидин), обладает способностью хорошо проникать через неповрежденную кожу и оказывает выраженное бактерицидное действие [7]. Крем применяют 2 раза в день в течение 7 дней. Не отмечено системного действия препарата и индивидуальной непереносимости.

Местные формы антибиотиков обычно хорошо переносятся, аллергический контактный дерматит развивается редко. Длительное наружное применение антибиотиков может привести к развитию бактериальной резистентности P. acnes.

α-гидроксикислоты (АНА) — яблочная, тартаровая, цитрусовая, молочная, гликолевая — обладают комедолитическим свойством. При концентрации АНА 30–70% (гликолевый пилинг) лечение проводится утром 1 раз в день, в вечернее время назначают ретиноиды. Препараты с концентрацией кислоты 10–15% (эксфолиак, крем 10; эксфолиак, крем 15) назначают пациентам с акне ежедневно в течение 8 нед. При низких концентрациях АНА лекарственные средства назначаются в межрецидивный период и для профилактики осложнений угревой болезни (рубцов и пигментации).

β-гидроксикислоты — салициловая кислота, резорцин — влияют на фолликулярный гиперкератоз, так как являются слабыми кератолитиками и обладают противовоспалительными свойствами. Применяются в различных лекарственных формах, чаще — растворах (салициловая кислота 0,5%–5%, резорцин 1–3%).

Гиалуроновая кислота в сочетании с цинком (куриозин, гель) используется как профилактическое средство после разрешения клинических проявлений акне. Гиалуроновая кислота способствует формированию косметических рубцов. Препарат наносят 2 раза в сут до достижения клинического эффекта. Побочными реакциями являются жжение, чувство стягивания кожи, легкая гиперемия, которые самостоятельно исчезают при продолжении терапии.

Системная терапия акне показана для лечения больных с акне средней или тяжелой формы, особенно в случаях образования рубцов, дисхромий или значительных психосоциальных расстройств. Системная терапия может быть необходима при непереносимости или неэффективности местного лечения.

Наиболее эффективным препаратом для лечения акне среднетяжелой и тяжелой форм является изотретиноин (роаккутан), который при системном применении вызывает длительные ремиссии или излечение у большинства больных. Препарат является ретиноидом, рекомендуемым для системного применения, влияет на процессы дифференцировки и кератинизации клеток эпидермиса, в том числе сальных желез, обладает выраженным себостатическим и противовоспалительным действием. Оптимальная суточная доза изотретиноина составляет 0,5–1,0 мг на 1 кг массы тела больного. Стандартная начальная терапевтическая доза 0,5 мг/кг. Обычные сроки лечения составляют 4–8 мес. После достижения выраженного терапевтического эффекта (чаще к концу 2-го месяца) начальная суточная доза снижается (с 1,0 до 0,5 мг/кг; с 0,5 до 0,2–0,3 мг/кг) и используется до излечения пациента. При флегмонозных и конглобатных угрях снижение суточной дозы целесообразно проводить в более поздние сроки (через 3–4 мес после начала лечения) [3].

Роаккутан обладает тератогенным действием, что ограничивает его применение для женщин детородного возраста. До начала лечения обязательно исключается беременность, пациентки должны использовать эффективные контрацептивные средства за 1 мес до начала лечения, весь период лечения и в течение 1 мес после его прекращения.

Побочные реакции при приеме роаккутана многообразны и касаются различных органов и систем (сухость кожи и слизистых, хейлит, конъюнктивит, носовые кровотечения, ретиноидный дерматит, фотосенсибилизация кожи, мышечная скованность, гиперостоз, повышение активности трансаминаз, липидов крови и др.), кроме тератогенного эффекта остальные побочные реакции являются дозозависимыми. До начала и в процессе лечения необходим тщательный контроль состояния пациента. Пациенты с почечной и печеночной недостаточностью, сахарным диабетом, склонностью к нарушению обмена веществ (гиперлипидемия) не должны получать лечение этим препаратом.

Системные антибиотики. Наиболее часто применяют эритромицин и тетрациклин. Лечение антибиотиками проводят длительно, 6–8 нед и дольше. Назначаются дозы с 1 г в сутки циклами по 5–10 дней без перерывов, но со снижением суточной дозы в каждом последующем цикле на 0,1–0,2 г, доводя постепенно суточную дозу до 0,1–0,2 г [3]. Одновременно с антибиотиками необходимо назначать противогрибковые препараты для профилактики кандидозов и препараты цинка (сульфат или окись цинка 0,02–0,05 — 2–3 раза в день после еды). Противопоказаниями для назначения системных антибиотиков являются индивидуальная непереносимость, беременность и кормление грудью, наличие сопутствующих грибковых поражений кожи и слизистых, тяжелые заболевания печени и почек, лейкопении.

Оральные контрацептивы (диане-35) обладают фармакологическим действием, связанным с блокированием рецепторов андрогенов и уменьшением их эндогенного синтеза. В результате тормозится секреция сальных желез. Диане-35 содержит 2 мг ципротерона ацетата и 35 мкг этинилэстрадиола. Препарат назначают только женщинам, с 5-го дня менструального цикла ежедневно 1 драже в сутки в течение 21 дня, затем — 7-дневный перерыв. Противопоказаниями для назначения препарата являются беременность и лактация, тяжелые заболевания печени, тромбоэмболические процессы, сахарный диабет, нарушения липидного обмена, гипертоническая болезнь.

По степени влияния на основные факторы патогенеза действие препаратов проявляется так, что ретиноиды являются самыми эффективными средствами для контроля гиперкератинизации фолликула и предотвращения развития микрокомедонов. В меньшей степени на этот процесс влияют бензоил пероксид, азелаиновая и салициловая кислота. По влиянию на P. acnes на первом месте стоит бензоил пероксид, затем антибиотики и азелаиновая кислота и в меньшей степени изотретиноин. Уменьшению секреции кожного сала способствуют ретиноиды и гормональные препараты. Менее всего современные лекарственные средства влияют на процесс воспаления в области угревых элементов [8].

Ни один из современных методов лечения угрей не может гарантировать отсутствие рецидивов заболевания в будущем. Поэтому при достижении клинического выздоровления каждому пациенту следует рекомендовать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, которые могут быть разделены на рекомендации по уходу за кожей и общие.

Среди общих рекомендаций важными являются санация очагов хронической инфекции, обследование органов желудочно-кишечного тракта и эндокринной системы, общее закаливание организма.

Диета с ограничением шоколада, кофе, углеводов, алкоголя должна рекомендоваться в тех случаях, когда употребление в пищу этих продуктов приводит к усилению жирности кожи лица и обострению заболевания.

Развитие акне не связано с недостаточностью ухода за кожей лица, как это часто считают пациенты, начиная лечение заболевания с посещения косметолога. В то же время выполнение ежедневных очищающих процедур косметического характера показано при любой тяжести заболевания. Рекомендуется ежедневное очищение кожи с использованием различных моющих средств, поддерживающих нейтральный или кислый рН кожи и обладающих антибактериальным действием. Пациент должен знать о необходимости исключения косметических средств, вызывающих закупорку протоков сальных желез (мази, жирные кремы), и скрабов.

Таким образом, располагая широким выбором средств для лечения акне и косметической продукцией для ухода за кожей, склонной к угревой болезни, врач в процессе лечения может переходить от направленного воздействия на одни механизмы патогенеза к препаратам, влияющим на его другие компоненты. При этом самым важным является регулярная коррекция назначенного лечения и длительное динамическое, диспансерное наблюдение за пациентом, даже после достижения клинической ремиссии.

Литература

Адаскевич В. П. Акнэ вульгарные и розовые. — М.: Медицинская книга; Н. Новгород: Издательство НГМА, 2003. — 160 с.
Иванов О. Л., Самгин М. А., Монахов С. А., Львов А. Н. Характеристика и коррекция психоэмоциональных расстройств (ПЭР) у больных акнэ // Тезисы научных работ IX Всероссийского съезда дерматовенерологов. — М., 2005. — Т. 1. — С. 90.
Кривошеев Б. Н., Ермаков М. Н., Криницына Ю. М. Современные методы лечения угревой болезни: Метод. рекомендации. — Новосибирск, 1997. — 16 с.
Кунгуров Н. В., Кохан М. М. Опыт применения азелаиновой кислоты 20% (Скинорена) в терапии акнэ // Клиническая дерматология и венерология. — 2002. — № 2. — С. 31-35.
Масюкова С. А., Ахтямов С. Н. Акнэ: проблема и решение // Consilium medicum. — 2002. — Т. 4. — № 5. — С. 217-223.
Масюкова С. А., Гладько В. В., Бекмагомаева З. А. Опыт применения нового топического ретиноида — адапалена в лечении акнэ // Клиническая дерматология и венерология. — 2002. — № 2. — С. 36-39.
Сергеева И. Г., Криницына Ю. М. Опыт применения препаратов фузидиевой кислоты в дерматологии // I Российский конгресс дерматологов. — 2003. — Т. 1. — С. 112.
Thiboutot D. Pathogenesis and treatment of acne // 10th Congress EADV. Munich, 2001; 91.
Wolf J. E. Increasing role of retinoids in acne treatment // 10th Congress EADV. — Munich, 2001; 91.

И. Г. Сергеева, кандидат медицинских наук
Ю. М. Криницына, доктор медицинских наук

Новосибирский государственный университет, Новосибирск

источник

Аспекты лечения пациентов с акне

Эпидемиология акне

Акне — хроническое генетически обусловленное заболевание сальных желез, связанное с их повышенной активностью в ответ на стимуляцию андрогенами, фолликулярным гиперкератозом, жизнедеятельностью микроорганизмов, воспалительной реакцией тканей и проявляющееся в возникновении невоспалительных и воспалительных элементов на участках кожи, богатых сальными железами.

Акне одно из наиболее частых заболеваний кожи, поражающее до 85% людей в возрасте от 12 до 25 лет. Пик клинических проявлений заболевания приходится на 14-17 лет. Это обуславливает особое внимание к лечению этого дерматоза именно у подростков, тем более что только 10% подростков удается избежать развития угрей. Было установлено, что средней тяжести и тяжелой формами акне страдают около 20% юношей, из них у 25% заболевание регрессирует с формированием косметических дефектов, представленных рубцовыми изменениями. Однако в последнее время все чаще встречаются случаи дебюта акне в возрасте старше 25 лет, которые наблюдаются преимущественно у женщин, страдающих гормональными заболеваниями половой сферы с выраженными проявлениями гиперандрогении. Наличие акне, даже и в легкой форме, на протяжении нескольких лет нередко приводит к образованию вторичных изменений кожи (дисхромий, рубцов, кист), вызывая психологические проблемы у больных. Локализация высыпаний на лице практически у всех пациентов вызывает психоэмоциональные нарушения, преимущественно дисморфофобии и дисморфомании. Многие авторы отмечают, что возникновение вторичных изменений кожи (постакне) обусловлено не тяжестью течения угрей, а длительностью заболевания, что диктует раннее начало проведения рациональной терапии с дифференциальным подходом.

Этиология акне

Основное значение в развитии акне придают фактору наследственной предрасположенности. Вероятность развития акне у подростков в случае болезни обоих родителей составляет 50%. Установлено, что чем тяжелее степень акне, тем чаще прослеживается генетическая взаимосвязь заболевания с ближайшими родственниками. Генетическая детерминированность заболевания определяет изменения в гормональном фоне, которые проявляются гиперандрогенией различного генеза. Важную роль в развитии акне играет состояние гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, претерпевающей перестройку в пубертатном периоде. Акне является одним из признаков гиперандрогении, однако тяжесть дерматоза не зависит от выраженности гормональных отклонений. Реализации генетической предрасположенности способствуют экзогенные и эндогенные триггеры.

Патогенез

Одним из патогенетических механизмов при себорее и акне считают активацию гидролиза триглицеридов кожного сала бактериальными липазами, что ведет к повышенному образованию свободных жирных кислот и развитию воспалительного процесса в стенке фолликула волоса.

Было установлено, что при акне меняется не только количественный, но и качественный состав кожного сала, и эти изменения прежде всего касаются концентрации линоленовой кислоты. В увеличенном объеме кожного сала снижается концентрация незаменимой ненасыщенной линоленовой кислоты. Ее недостаток может быть обусловлен как нехваткой в пище, так и недостаточностью ферментативных систем, обеспечивающих ее поступление и распределение в организме. Линоленовая кислота является основным регулятором дифференцировки кератиноцитов, подавляя экспрессию фермента трансглутаминазы (ТГ). Этот фермент участвует в синтезе кератина 1-й и 10-й фракций, белков- инволюкрина, лорикрина и филаггрина — основных компоненте; цементирующей межклеточной субстанции корнео цитов. Повышенная активность ТГ вызывает ретенционный гиперкератоз в infrainfundibulum сальноволосяного фолликула (СВФ). Преобладание процессов пролиферации и дискератоза над десквамацией эпителия в конечном счете приводит к закрытию протока СВФ и образованию комедона. Снижение концентрации линоленовой кислоты приводит и к увеличению рН кожного сала и изменению проницаемости эпителия фолликулов. Нарушается барьерная функция и создаются условия для роста микроорганизмов; на поверхности кожи и внутри фолликулов.

При акне также нарушаются процессы ороговения в устье волосяных фолликулов. Процесс слущивания чешуек эпителия с канала волосяного фолликула регулируется белком — профилаггрином, входящим в состав шиповатого слоя эпителия. В клетках зернистого слоя этот белок преобразуется в филаггрин и находится в кератогиалиновых гранулах. Исходом этой агрегации является превращение клетки в роговую чешуйку. При акне происходит повышенное накопление и профилаггрина, и филаггрина в эпителии и, как следствие этого, возникает фолликулярный гиперкератоз, который ведет к расширению волосяного канала. Впоследствии расширенный канал наполняется салом и клеточным детритом, что приводит к его закупорке и образованию комедона.

Обтурация комедоном протока СВФ создает благоприятные анаэробные условия для размножения факультативных анаэробов Propionibacterium acnes и Propionibacterium granulosum.

Многолетние исследования показали, что воспалительный процесс в сальных железах вызывается следующими видами микроорганизмов: Propionibacterium acnes, стафилококками, преимущественно II типа, и дрожжеподобными грибами рода Malassezia. Антигены микроорганизмов привлекают к СВФ из периферической крови мононуклеарные фагоциты и нейрофилы, которые продуцируют интерлейкины 1α, 1β и 8; фактор некроза опухоли α, стимулируют систему комплемента. Эти провоспалительные цитокины активируют фермент циклооксигеназу, в результате чего из арахидоновой кислоты образуется главный медиатор воспаления — лейкотриен В4 (ЛТВ4). ЛТВ4 активирует нейтрофилы, Т-лимфоциты, моноциты и эозинофилы с последующим высвобождением ими гидролитических ферментов и монооксида азота (N0). Разрушение стенки сальной железы с выходом ее содержимого в дерму обуславливает формирование воспалительной реакции, что проявляется папулами, пустулами, узлами и кистами.

Последние данные исследований пересматривают этиологическую роль Propionibacterium acnes. Так, инициирующим фактором воспаления считаются провоспалительные цитокины. Во всех комедонах у больных акне определяется высокий уровень интерлейкина-1. Гистологическое исследование свежих высыпаний показало, что перифолликулярный инфильтрат представлен мононуклеарами и Т-клетками, а нейтрофилы появляются позже. Таким образом, на сегодняшний день выделяются четыре основных звена патогенеза: гиперпродукция сальных желез, фолликулярный гиперкератоз, микробная колонизация и воспаление.

Клинические проявления и течение акне: классификация

Клиническая картина акне характеризуется полиморфизмом и представлена открытыми и закрытыми комедонами, фолликулярными папулами и пустулами, узлами, иногда с фистулами, кистами и образованием рубцов.

Существует несколько классификаций акне. Наиболее полной является классификация, предложенная G.Plewig и А.М. Кligman (1993).

Юношеские угри (асnе juveniles):
- комедональные угри (асnе comedonica);
- папуло-пустулезныеугри (асnе papulopustulosa);
- узловато-кистозные угри (acne nobulocytica);
- молниеносные угри (acne fulminaris)
Угри взрослых :

поздние угри (acne tarda);

инверсные угри (acne inversa);

спортивные угри (bodybuilding acne);

шаровидные или нагроможденные угри (acne conglobate).

Угри детского возраста (childhood acne):

угри новорожденных (acne neonatorum);

угри детей (acne infantum).

Угри, вызванные экзогенными причинами (acne venenata, contact acne).

Угри, вызванные механическими факторами (acne mechanica).

Акнеформные высыпания.

Для оценки степени тяжести акне в практических условиях наиболее удобна классификация, предложенная Американской академией дерматологии (приводится в российской модификации):

I степень характеризуется наличием комедонов (открытых и закрытых) и до 10 папул;

II степень — комедоны, папулы, до 5 пустул;

III степень — комедоны, папуло-пустулезная сыпь, до 5 узлов;

IV степень характеризуется выраженной воспалительной реакцией в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист; тяжесть кожного поражения находится в рамках II и III степеней.

Помимо морфологической характеристики акне в определении тяжести болезни имеют значение количественная оценка акне-элементов, динамика поражений, осложнения, ответ на акне-терапию (рефрактерные акне) и психосоциальное состояние пациента. На консенсус-конференции, организованной в 1990 году Американской академией дерматологии, обсуждались трудности создания стандартизированной и воспроизводимой системы классификации акне, в числе которых были особо отмечены высокий полиморфизм поражений, разнообразие комбинаций акне-элементов, вариабельность течения болезни, тяжести и плотности воспалительных поражений в разных локализациях у одного и того же больного.

Лечение акне

Несмотря на значительные успехи в терапии акне, проблема совершенствования лечения, а также дальнейшее изучение причин развития заболевания остаются весьма актуальными.

Многообразные факторы возникновения, сложные патогенетические механизмы акне и различные клинические формы заболевания являются причиной большого количества используемых методов лечения. Умелое сочетание различных препаратов для внутреннего и наружного применения позволяет получить хорошие результаты у 95% лиц, страдающих акне.

Терапия акне должна основываться на анамнестических данных с учетом наследственной предрасположенности, длительности течения, предшествующего лечения, его эффективности, возраста больного, особенностей развития и течения рецидивов, их длительности, влияния климатогеографических факторов, наличия сопутствующих заболеваний внутренних органов и очагов хронической инфекции. У женщин необходимо собрать подробный гинекологический анамнез: менструальный цикл, беременности, роды, оральная контрацепция. Кроме того, выбор методов лечения больных акне должен основываться на адекватной клинической оценке болезни: степени тяжести, типа высыпаний, их локализации и распространенности, типа поражений (воспалительный или невоспалительный) и тяжести осложнений (рубцы, очаги гиперпигментации и экскориации). Для лечения используют как местные, так и общие средства. Терапия должна быть длительной — не менее 4-6 месяцев, на что сразу же следует настроить больного.

Местная терапия

Ароматические ретиноиды в форме наружных препаратов (адапален и 13-цис-ретиноевая кислота) являются эффективными комедонолитическими срествами. Они устраняют фолликулярный гиперкеркератоз и закупорку фолликулов и, следовательно, уменшают рост Propionbacterium acnes за счет устранения анаэробных условий в протоках. Подавляют синтез тонофиламентов, стимулируют отделение десмосом и уменьшают когезию корнеоцитов, обладают противовоспалительным действием. Местное применение ароматических ретиноидов является методом выбора при невоспалительных и воспалительных проявлениях заболевания.

При применении топических ретиноидов возможно развитие так называемого ретиноевого дерматита в первые 3-4 недели от начала лечения, который проявляется воспалением и обильным шелушением, не требующим проведения специальных мероприятий по его устранению. Особенно ярко выражен ретиноевый дерматит у больных акне с отсутствием ярких проявлений себореи. Однако в исследованиях было отмечено, что чем сильнее дерматит, возникающий от применения наружных ретиноидов в начале лечения, тем лучше терапевтический и косметический эффект к концу основного курса терапии.

Азелаиновая кислота обладает депигментирующими свойствами, устраняет гиперкератоз устья фолликула сальных желез, видимо уменьшает толщину эпидермиса, при длительном использовании приводит к нормализации процесса дифференцировки клеток эпидермиса. Азелаиновая кислота оказывает умеренное противомикробное, а также противовоспалительное действие, уменьшая метаболизм нейтрофильных гранулоцитов и выработку ими свободнорадикальных форм кислорода. Не так давно стало известно, что азелаиновая кислота оказывает местное антиандрогенное действие: она ингибирует активность 5-альфа-редуктазы I типа, что приводит к снижению содержания дигидротестостерона в себоцитах, тем самым нормализуя процессы кератинизации и салоотделения. При лечении азелаиновой кислотой могут наблюдаться явления раздражения кожи в виде покраснения, жжения, зуда и шелушения, которые проходят самостоятельно в ходе дальнейшего использования препарата через 3-4 недели.

Бензоилпероксид обладает кератолитическим и бактериостатическим действием. Использование препаратов, содержащих бензоилпероксид, приводит к образованию различных форм активного кислорода, который подавляет размножение анаэробных Propionobacterium acnes. Бензоилпероксид не вызывает появления резистентных штаммов микроорганизмов, что успешно используется дерматологами при лечении акне с преобладанием грам-негативной флоры. Препарат также влияет на комедогенез вследствие кератолитического эффекта. Бензоилпероксид обладает непосредственным противовоспалительным действием, поскольку на фоне терапии быстро уменьшается количество папуло-пустулезных элементов. Когда гель Базирон с бензоилпероксидом наносят на кожу, избыток кожного сала абсорбируется гранулами акрилового кополимера благодаря высокой аффинности к ним. При этом глицерин вытесняется из гранул и всасывается в кожу, увлажняя и смягчая ее. Таким образом происходят контролируемая абсорбция кожного сала и активное увлажнение кожи. Препараты на основе бензоилпероксида дают положительный эффект при лечении больных с легкими формами акне, но в ряде случаев могут вызвать контактный дерматит.

Антибактериальные препараты наружного применения (эритромицин, тетрациклин, гарамицин, клиндамицин и др.) не оказывают комедонолитического действия, поэтому их назначают при преобладании у пациента папуло-пустулезных элементов. Однако наружное применение антибиотиков при лечении акне, создающее высокие концентрации препарата в месте аппликации, может приводить к развитию резистентности микрофлоры кожи и, в частности, Propionobacterium acnes. Это обуславливает не только неудачи в терапии, но также и перенос факторов резистентности другим микроорганизмам, что вызывает появление мультирезистентных штаммов биоты кожи. Кроме того, у местных антибактериальных средств отмечены такие побочные действия, как аллергические реакции, сухость кожи, шелушение, эритема, чувство жжения и др. Антибактериальные средства в большинстве случаев являются препаратами второго ряда и назначаются наружно в случае непереносимости или неэффективности бензоилпероксида, ретиноидов и азелаиновой кислоты. Вследствие этого чаще используется комбинированная наружная терапия, включающая один из препаратов выбора и антибиотик.

В последние годы на российском рынке появились комбинированные препараты для наружного применения, содержащие ретиноид и антибиотик (изотретиноин + эритромицин и адапален + клиндамицин). Ретиноевый компонент комбинированных гелей способствует снижению продукции кожного сала, комедоногенеза, подавляя воспалительную реакцию в сальных железах, а антибиотик оказывает прямое антибактериальное действие на бактериальную флору сальной железы. Есть свидетельства, что сочетание ретиноида и антибиотика приводит к взаимному потенцированию действия обоих (синергизм), а также снижает вероятность развития резистентности биоты к антибиотику даже при долговременном использовании комбинированных средств.

Системная терапия

Системная терапия часто сочетается с местной и показана для лечения среднетяжелых и тяжелых форм акне, а также в случае непереносимости местной терапии.

Антибиотикотерапия, применяемая на протяжении 40 лет, не потеряла своей актуальности и сейчас, поскольку одним из этиологических факторов в равитии воспалительных акне является активизация Propionobacterium acnes и Stapylococcus spp. Препаратами первого выбора в лечении папуло-пустулезных форм акне согласно рекомендациям Международного союза дерматологов (Париж, 2002) являются антибиотики. К числу наиболее часто применяемых антибиотиков относят доксициклин, эритромицин [29]. Предпочтительный прием доксициклина или миноциклина обусловлен их высокой биодоступностью и интенсивной кумуляцией в сальных железах. Их антимикробная активность выше, чем у других препаратов данной группы. Гораздо реже для системной терапии акне используются эритромицин, клиндамицин и сульфаниламидные препараты.

Читайте также: Крем анти акне с бамбуком отзывы
Несмотря на имеющееся обилие антибактериальных препаратов, все они обладают разнообразными побочными эффектами. Пероральный прием антибиотиков должен быть клинически обоснован из-за возникновения дисбиозов различной локализации. Кроме того, развитие резистентных штаммов приводит к снижению эффективности антибактериального лечения, что диктует необходимость проводить мониторинг микробного пейзажа биоты кожи с определением чувствительности. Разработка новых технологий в лечении акне направлена на минимизацию применения антибиотиков, предотвращение развития резистентности микроорганизмов.

Одним из базисных препаратов в лечении тяжелой степени акне с 1982 года является пероральный изотретиноин. Ароматический ретиноид (изотретиноин), являясь производным витамина А, влияет на процессы дифференцировки и кератинизации клеток эпидермиса, в том числе и сальных желез, оказывая выраженный себостатический эффект. При этом снижается количество выработки кожного сала за счет уменьшения эпидермальной дифференцировки уровня себоцитов, а также изменяется состав липидов кожи. Кроме того, изотретиноин оказывает противовоспалительный и иммуномодулирующии эффект в гнойном очаге за счет ингибирования медиаторов воспаления — лейкотриенов. Развитие рецидивов после применения изотретиноина зависит не только от тяжести и распространенности процесса, разовой и курсовой дозы препарата, но и от возраста пациента: чем моложе пациент (16-17 лет), тем больше вероятность рецидива акне. В большинстве случаев требуется курс лечения не менее 4 месяцев, в 10% случаев — 6 месяцев и в 3% случаев — более 10 месяцев.

За последние годы показания к системному приему изотретиноина при акне расширились. Большинство побочных эффектов при его использовании дозозависимы. Поэтому весьма актуальной при лечении нетяжелых форм акне является терапия изотретиноином со снижением суточной и курсовой доз препарата.

Хотя патофизиология акне считается однотипной и четко охарактеризованной, эпидемиологические и триггерные факторы многообразны, а последствия после ликвидации угрей зачастую стойкие. На сегодняшний день у женщин единственным средством, влияющим на основной этиологический фактор развития себореи и акне, остается гормональная антиандрогенная терапия.

Существует несколько вариантов гормонального лечения акне:

применение эстрогенов;

применение антиандрогенов;

комбинация антиандрогенов с эстрогенами;

комбинация эстрогенов с кортикостероидами;

применение глюкокортикоидов.

Из группы эстрогенов широко применяют этинилэстрадиол по 50 мг в сутки или местранол, достигая уменьшения продукции кожного сала на 25-30%. Противопоказаниями для монотерапии эстрогенами являются эндометриоз, рак молочной железы, в том числе в семейном анамнезе, заболевания сердечно-сосудистой системы, выраженные нарушения функции почек. Длительное применение эстрадиола без добавления гестагенных препаратов может привести к гиперплазии эндометрия, возможному обострению мигрени, заболеваниям печени, опухолевым процессам, сахарному диабету, бронхиальной астме, маточному кровотечению.

При акне у женщин ципротерона ацетат с успехом назначается курсами с 5-го по 25-й день менструального цикла, в среднем в течение 6 циклов.

Под воздействием ципротерона ацетата происходит конкурентное связывание дигидротестостерона с цитозольными андрогеновыми рецепторами в органах-мишенях, уменьшается свободная фракция тестостерона в плазме, уменьшается синтез андрогенов в яичниках, снижается секреция гонадотропных гормонов гипофизом. Во время приема ципротерона ацетата снижается усиленная функции сальных желез, играющая важную роль в возникновении акне и себореи. Как правило, после 3-4 месяцев терапии это приводит к уменьшению имеющихся акне-элементов. Также ослабляется и часто сопроЕ ждающее себорею выпадение волос.

Среди комбинированных оральных контрацептивов (КОК) предпочтение в последнее время отдается монофазным препаратам с содержанием этинилэстрадиола (ЭЭ) от 0,03 до 0, 05 мг и гестагена с антиандрогенной активностью. При назначении подобных КОК невоспалительные элементы регрессируют активнее, чем воспалительные, что обуславливает целесообразность его назначена при комедональной форме акне. В то же время назначение ципротерона ацетата приводит к более активному разрешению воспалительных акне, что говорит о преимущественном его применении у женщин с папуло-пустулезной формой акне.

Гестагенадроспиренон (ДРСП) — комбинированный оральный контрацептив последнего поколения. Противоугревая активность ДРСП обусловлена его прямым (блокада дроспиреноном андроген-рецепторов; и непрямым (антигонадотропная активность, стимуляция этинилэстрадиолом и дроспиреноном синтеза ПССГ печенью, отсутствие вытеснения тестостерона из связи ПССГ) антиандрогенным действием, а также подавляющим действием на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (блокада дроспиреноном альдостероновых рецепторов). Последнее свойство ДРСП особенно важно для женщин, отмечающих обострение акне во второй половине цикла (обострение акне за счет перифолликулярного отека) и увеличение массы тела за счет задержки жидкости.

Исследования показали, что антиандрогенное действие ДРСП способствует уменьшению дерматологических симптомов, что сопровождается снижением выработки кожного сала, средних концентраций тестостерона, свободного тестостерона и андростендиона. Однако эти эффекты не были столь выраженными, как при приеме препарата ципротерона ацетата.

Установлена антиандрогенная активность у негормонального препарата спиронолактона, непосредственно блокирующего рецепторы андрогенов, который назначается при акне по 1-2 мг/кг веса в сутки; (приблизительно 150-200 мг в сутки) на протяжении 3-6 месяцев. Однако при назначении спиронолактона у женщин возможны нарушения менструального цикла, развитие гиперкалиемии, особенно у больных с нарушениями функций печени и почек, по мнению некоторых исследователей, увеличивается риск развития опухолей молочных желез.

Глюкокортикостероиды (от 30 до 60 мг преднизолона в сутки или метипред по 4 мг в сутки) используются в виде коротких курсов в дополнение к изотретиноину для уменьшения воспаления при очень тяжелых формах акне, а также в комплексе с антиандрогенными препаратами при выявлении надпочечниковой или смешанной форм гиперандрогении у женщин.

Для лечения больных акне применяются также различные физиотерапевтические методы (электрофорез, дарсонвализация, УФО, криотерапия, лазеротерапия и др.), которые являются вспомогательными. В настоящее время некоторые из них дискутабельны.

Так, УФО усиливает комедоногенез из-за активации валена, входящего в состав кожного сала, а в эритемных дозах вызывает резкое снижение местной иммунной защиты и ухудшение течения акне.

Рекомендации по лечению

Проблема лечения акне далека от разрешения. Сложные патогенетические механизмы развития заболевания, а также существование различных клинических форм обуславливают многообразие используемых методов лечения. Индивидуальный подход к подбору как системных (при более тяжелых или осложненных формах акне), так и топических препаратов способствует достижению хороших терапевтических результатов у пациентов с акне, применение комплексной терапии позволяет достичь за более короткий срок лучших результатов и добиться более длительной ремиссии. Назначение специальных вспомогательных средств для ухода за кожей дает возможность во время наружного или системного лечения уменьшить дозы и кратность применения лекарственных средств, обеспечить более комфортное состояние кожи пациента. Терапия акне обязательно должна проводиться с учетом особенностей развития и течения болезни, следовательно, успех лечения больных акне возможен только при тесном взаимодействии дерматолога, пациента и врачей других специальностей (эндокринолога, гинеколога, гастроэнтеролога и психиатра), а также при назначении препаратов, которые воздействовали бы на все основные звенья патогенеза заболевания и были направлены на устранение этиологических и триггерных факторов.

Отзыв на статью Ю.Н. Перламутрова и К.Б. Ольховской «Современные аспекты патогенетических механизмов тактики лечения пациентов с акне»

«Авторы ставят под сомнение терапевтическую эффективность физиотерапевтических факторов при лечении акне, но в настоящее время проведено достаточно большое количество научных исследований по данной проблеме, доказывающих выраженное противовоспалительное, иммунокоррегирующее, вазопротекторное действия магнитотерапии, ультразвуковой терапии, разных видов фототерапии и т.д. Упоминаемые в статье методики местного и общего ультрафиолетового облучения в течение длительного времени применяются при акне с учетом индивидуальной биодозы (биодоза — время, необходимое образования минимальной эритемы с четко выраженными краями, определяемое индивидуально коже живота с помощью биодозиметра). Используются различные схемы назначения УФО в зависимости от регионарной чувствительности к УФ излучению различных участков кожи, возраста пациентов, стадии заболевания. Так, при наличии угревой сыпи, осложненной стафилококковой инфекцией, на ограниченном участке кожи наиболее эффективно применение местного УФ облучения на очаг поражения -в эритемной дозе, составляющей 2-3 биодозы, курс проводится 4-5 процедур с интервалом 2-3 дня и постепенным увеличением дозы облучения.

Указанная методика оказывает выраженное рассасывающее, бактериостатическое, кератолитическое действия. При длительном осложненном течении акне применение обычной методики УФ-излучения может быть неэффективным. В подобных случаях целесообразно использовать фотосенсибилизирующие лекарственные препараты и селективное длинноволновое УФ излучение.

При легкой и средне-тяжелой степени угревой болезни нашли широкое применение методы дарсонвализации, лекарственного электрофореза, вакуумной терапии, лазеротерапии, криотерапии. В стадии разрешения при наличии рубцовых изменений наиболее показаны методы ультразвуковой терапии, ультрафонофореза, микроволновой терапии.

Представляют большой интерес данные, получденные Е.С. Васильевой о высокой эффективности (72% — при узловатой и 95% — при папуло-пустулезной форме) сочетанного применения магнитотерапии и инфракрасного излучения в комплексной терапии больных угревой болезнью. В данном исследовании физиотерапевтическое лечение проводилось на фоне традиционного медикаментозного лечения, но в контрольной группе, получавшей только фармакологические препараты, клинический эффект наступал в более поздние сроки и был менее выражен. В цитируемой работе убедительно доказано, что в основе высокой терапевтической эффективности лежит выраженная компенсация исходных микроциркуляторных нарушений и иммунокоррегирующий эффект как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета, что проявлялось в нормализации соотношения иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, повышении их функциональной активности, восстановлении до нормы содержания сывороточных иммуноглобулинов А и G. В последние годы также были разработаны высокоэффективные методики ультрафонофореза комплексного препарата лонгидазы при акне.

Таким образом, накопленные к настоящему времени многочисленные клинические данные дают нам право сделать вывод не столько о «вспомогательном», сколько о патогенетическом характере физиотерапевтических методов лечения. Это делает их использование в комплексной терапии акне обоснованным и целесообразным и позволяет повысить результативность лечения. Дальнейшая разработка немедикаментозных технологий в терапии угревой болезни представляется актуальной и перспективной задачей восстановительной медицины.»

Т.В. Кончугова, доктор медицинских наук, руководитель отдела физиотерапии и физиопрофилактики Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития России

источник